心理健康服务双向转诊协议书

心理健康服务双向转诊协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上经充分协商，就心理健康服务领域的双向转诊事宜明确合作各方的权利与责任，特订立以下协议条款共同执行。1.合作目的与范围本协议旨在通过建立双向转诊机制，提升心理健康服务的整体质量与效率，确保患者在不同医疗机构之间的顺畅转诊。协议涵盖双方在心理健康评估、治疗、转诊及信息共享等方面的合作。2.合作方式1.双方同意在心理健康服务领域内进行信息交流与资源共享，建立转诊机制，确保患者能够获得及时和专业的心理健康服务。2.双方将共同制定转诊流程，包括但不限于患者评估、转诊申请、转诊确认及后续跟踪等环节。3.合作内容1.甲方负责为患者提供初步心理评估、诊断及相关心理健康服务。2.乙方负责为患者提供转诊后的后续治疗、康复等服务。3.双方将定期召开会议，评估转诊效果及患者满意度，确保服务质量持续提升。4.合作期限本协议有效期为自签署之日起三年，期满后如需继续合作，双方应提前三个月协商续约事宜。5.权利与责任1.甲方责任提供全面的心理健康评估，并为符合转诊条件的患者提供转诊申请。确保患者在转诊过程中获得必要的信息与支持。定期向乙方反馈转诊患者的情况，以便于对患者的持续跟踪与评估。2.乙方责任在收到转诊请求后，及时进行患者的进一步评估与治疗。定期向甲方反馈患者的治疗进展情况，确保双方在患者管理上的信息对称。确保患者在治疗过程中享有充分的知情权与选择权。3.双方权利任何一方有权要求对方提供必要的患者信息，以便于更好地开展服务。双方有权根据实际情况对转诊流程进行调整和优化。6.保密条款1.合作期间，双方不得向任何第三方泄露患者的个人隐私及相关健康信息，除非法律要求或经患者本人同意。2.双方应采取必要的技术与管理措施，确保患者信息的安全性与保密性。7.收益分配1.甲方与乙方的收益分配应根据双方达成的具体合作项目及服务内容进行协商。2.所有与患者转诊相关的费用及收入，按双方共同商定的比例进行分配。8.合作保障措施1.在合作期间，任何一方未经对方同意擅自终止协议，需赔偿对方因此造成的损失。2.若因不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方应协商解决方案，确保患者的服务不受影响。9.违约条款1.若一方未能履行本协议的任何条款，另一方有权要求其在合理期限内纠正违约行为。2.若违约方未在规定期限内纠正，其需承担由此给对方造成的经济损失。10.争议解决机制1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。2.若协商未果，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。11.其他事项1.本协议的修改与补充需经双方书面同意，并形成书面文件，具有同等法律效力。2.本协议的签署及解释适用中华人民共和国相关法律。12.合同签署本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。13.补充条款其他未尽事宜经双方共同协商后补充，补充条款与本协议具同等法律效力。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________以上协议书设计为心理健康服务