胆道感染与胆石症病人的护理-2

第五节常见外科急腹症病人的护理四胆道感染与胆石症病人的护理(P240)(一)胆石症病因①胆汁成分的改变②胆汁淤滞③胆道内细菌感染胆道解剖示意分类①胆固醇系结石②胆色素系结石③混合性结石病理

胆道结石类型结石梗阻感染胆道解剖示意临床特点1.胆囊结石①多见于成年女性。②呈慢性胆囊炎表现。③可发生胆绞痛。④继发感染表现为急性胆囊炎。⑤B超可确诊。胆道结石类型胆道解剖示意2.肝外胆管（胆总管）结石①Charcot（夏柯氏）三联征：腹痛寒战高热黄疸。②呈慢性胆囊炎表现。③可发生胆绞痛。④继发感染表现为急性胆囊炎。⑤B超可确诊。几小时1~2天胆道结石类型胆道解剖示意3.肝内胆管结石①无症状或肝区不适。②胆源性消化不良。③若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。④B超、CT、PTC、ERPC、胆道镜可确诊。胆道结石类型胆道解剖示意治疗原则(以手术治疗为主)1.胆囊结石胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.胆总管结石胆总管切开取石术3.肝内胆管结石高位胆管切开取石术、胆肠内引流术、肝叶切除术、胆道镜取石术等。胆道结石类型胆道解剖示意胆囊切除术胆总管切开取石术胆肠内引流术(二)胆囊炎分类1.急性胆囊炎2.慢性胆囊炎病因①胆囊管梗阻②细菌感染③胆汁淤滞胆道解剖示意病理1.急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，粘膜充血、水肿、渗出等。2.急性化脓性胆囊炎：脓性胆汁,脓性渗出。3.急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压力增高，囊壁血运障碍，甚至穿孔，发生胆汁性腹膜炎。4.慢性胆囊炎：胆囊壁炎性增厚，胆囊功能障碍，胆囊积水。胆道解剖示意临床特点1.急性胆囊炎①脂餐或饱餐后发生胆绞痛：右上腹持续性疼痛、阵发性加重，向右肩背部放射，伴恶心呕吐、发热等。②Murphy(墨菲)征阳性。③局限性或弥漫性腹膜炎④WBC增高，中性粒细胞增高。⑤B超可协诊。胆道解剖示意Murphy(墨菲)征2.慢性胆囊炎①多有胆绞痛、胆囊结石病史。②临床表现不典型。③B超可协诊。治疗原则1.急性胆囊炎：及早行胆囊切除术或胆囊造口术。2.慢性胆囊炎：应行胆囊切除术。胆囊造口术胆囊切除术胆道解剖示意(三)急性重症胆管炎（ACST）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病因①胆道结石②肿瘤、炎症、蛔虫、胆道手术等③细菌感染胆道解剖示意2病理胆管完全梗阻，胆管内化脓性感染→胆管内高压→细菌和毒素经肝静脉进入体循环→胆源性败血症、感染性休克、多器官功能衰竭(MSOF)。胆道解剖示意2临床特点1.胆道结石或手术病史。2.雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神神经症状。3.高热(39~40℃以上)，脉搏细弱(>120次/分)，血压下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。5.血WBC高达20×109/L，梗阻性黄疸表现。6.B超、CT等可确诊。胆道解剖示意治疗原则应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。胆道解剖示意(四)胆道蛔虫病病因驱蛔不当、发热、胃肠功能紊乱等。胆道解剖示意病理蛔虫钻入胆道→Oddi氏括约肌痉挛→上腹部剧烈阵发性绞痛。细菌进入胆道→严重感染。胆道粘膜受损→胆道出血。堵塞胰管开口→急性胰腺炎。蛔虫残体和虫卵常形成结石的核心。胆道解剖示意临床特点1.剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，向右肩背部放射，呻吟，大汗淋漓。2.伴恶心呕吐或呕出蛔虫。3.疼痛可突然缓解，间歇期如常人。4.腹软，剑突下轻度深压痛。5.黄疸少见或较轻。6.B超、ERCP、X线钡餐等可协诊。胆道解剖示意治疗原则以解痉止痛，利胆驱蛔、抗感染、输液等非手术治疗为主。非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行手术治疗。胆道解剖示意［护理诊断］1.疼痛2.有引流管异常的危险3.有皮肤完整性受损的危险4.潜在并发症肝功能受损、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血、胆汁渗漏、结石残留、感染性休克等。5.舒适的改变6.体液不足7.体温过高8.营养失调9.焦虑或恐惧10.知识缺乏［护理措施］一、非手术治疗的护理及手术前护理1.定期观察病情变化①每4小时测量并记录生命征情况。②腹部症状和体征的变化。③准确记录24小时的出入量。2.饮食护理：①低脂、高糖、高维生素易消化饮食。②病情较重者应禁食，输液等。3.体位：卧床休息。4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。6.做好特殊检查(ERCP、PTC、静脉胆道造影等)前的准备和检查后的护理。7.做好皮试、备皮、配血、EKG及常规实验室检查等各种必要的术前常规准备。二、术后护理1.执行手术后的一般护理。2.观察要点①神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。②腹部症状和体征的变化③记录腹腔引流液的量、色、性状。④观察伤口情况。3.继续禁食、输液，术后1~2天胃肠功能恢复后进流质，5~7天可给低脂普食。4.T管引流的护理①妥善固定②保持引流通畅③保持清洁④观察记录胆汁的量和性状：一般应为300~700ml。胆道解剖示意胆总管切开取石术⑤引流管周围皮肤的保护⑥拔管：放置时间为2周左右，拔管前应夹管1~2天，并通过T管造影检查以证实胆总管通畅。5.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。6.康复指导胆道解剖示意胆总管切开取石术返回128返回158毛细肝管