胫骨平台骨折-4

袁勋

2012-12-12胫骨平台骨折一、病例1.患者，王善华，女，48岁，因“摔伤致右小腿肿痛、活动受限3小时”于2012-11-24入院。2.既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。3.查体：右小腿上段肿胀明显，活动受限，压痛（+），纵向叩击痛（+），可扪及骨擦感，未及反常活动，浮髌试验（-）。患肢末梢血运正常，右踇背伸肌力V级，足背动脉搏动正常，未及神经感觉障碍。4.辅助检查：X片、三维CT示：右胫骨平台骨折。X线片观：正位片侧位片三维CT片观：前后胫骨平台骨折胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。解剖特点胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构。

胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10°的倾斜。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。股骨内髁呈半圆形，股骨外髁的前部略呈方形，后部呈圆形。膝关节完全伸直时，股骨髁的前部于胫骨平台相接触，内髁与内侧平台关节面相吻合，外侧平台外缘超过股骨外髁约0.5cm。内侧平台骨折以整块劈裂或塌陷移位多见，外侧平台骨折以中部塌陷及边缘劈裂移位多见。致伤原因暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击所致。1、外翻应力股骨外髁撞击胫骨外侧外髁骨折2、垂直压力股骨两髁向下冲压T型或Y型骨折3、内翻应力股骨内髁撞击胫骨内侧内髁骨折轻微创伤老年人高能量创伤中青年临床表现及诊断膝关节肿胀、疼痛、活动障碍。查体要注意软组织损伤情况及是否合并侧副韧带的损伤。膝关节正侧位片。MRI、螺旋CT及三维重建。查体判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤——深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤，检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。踝肱动脉指数小于0.9，提示动脉损伤（正常大于1.1）踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9~1.3。胫骨平台骨折分型以骨折的x线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。它的特点是简单实用，临床上应用起来很方便。它把胫骨平台骨折分为六型，每一型都有相对应的手术入路和固定方法，并且预后相同。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型是典型的低能量损伤造成的，而复杂的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，则是由高能量损伤造成的。Schatzker分型Ⅰ型（单纯劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并压缩骨折）:侧方的楔形骨折移位，并有关节面的向下移位Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）：皮质完整，关节面压缩Ⅳ型（内髁骨折）：可以是单纯楔形骨折，也可以是粉碎或压缩骨折Ⅴ型（双髁骨折）：干骺端和骨干连续性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分离的平台骨折）：干骺端和骨干分离Ⅰ型外侧平台单纯劈裂骨折．常见于年轻人Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折Ⅳ型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折V型：双侧平台劈裂的双髁骨折Ⅵ型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折后果1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定4、关节内出血，如再加以外固定，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折的治疗目标：1、获得平整的关节面2、正常的力线3、稳定的关节、充分的软组织愈合4、功能范围的活动5、最终避免继发退行性骨关节炎治疗方法非手术治疗：1、适应征：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm、粉碎骨折或不宜切开复位骨折。2、跟骨牵引(重量3-5kg，牵引时间4-6周)2、闭合复位后好、管型石膏、支具固定(固定4周，8-10周开始负重)

手术指征任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定

Hokonen提出：

关节面塌陷>2mm，或平台增宽>5mm

还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。手术方法撬拨复位石膏外固定术经皮复位螺丝钉内固定术外固定支架固定接骨板螺丝钉固定MIPPO技术固定（经皮放置钢板的内固定技术）关节镜下辅助复位及固定内、外联合固定手术时机1.急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。2.低能量损伤可以一期手术治疗，而对于ⅣⅤⅥ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。3.如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。

术前准备术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位X线片三维CT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定膝关节MRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术先整复远端，再整复近端近端用拉力松质骨螺钉固定远端用拉力皮质骨螺钉固定抬起塌陷骨折块，塌陷区空腔植骨用内固定或螺钉由外向内，沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定抬起塌陷骨折块，塌陷区空腔植骨，劈裂骨折复位，螺丝钉固定老年骨质疏松者可用L形和T形支撑钢板固定先整复较重移位侧平台主要骨折面，再整复较轻侧及较大骨折块，尽量回复平整平台面移位重侧用T形和L形钢板固定，移位轻侧用短钢板固定并发症早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等康复锻炼麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼术后2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度：一般第1～3天0～3O°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝达90°术后2周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习，20min/次，3～4次／d，强调以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则。注意上楼时先上健侧腿，下楼时先下患侧腿胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析一、手术适应证及时机选择不当二、术前检查不完善三、内固定选择不当四、未充