脊髓型颈椎病的手术治疗-2

脊髓型颈椎病的手术治疗主讲人：康龙脊髓型颈椎病

是一种颈椎病，压迫部位主要在椎间隙水平，包括椎体后缘骨赘、椎间盘突出以及动态失稳颈椎症性脊髓病（日本）是颈椎各种病理改变致颈脊髓受压出现脊髓病变的集合名称，包括脊髓型颈椎病、后纵韧带黄韧带肥厚、骨化等手术目的减压恢复椎间高度和生理弧度融合、固定保留椎间活动的替代物减压那里有压迫就减那里后路减压注意移行区的建立（多减半至一个椎板）或椎板下潜行扩大合并根性症状者，前路侧方到钩突关节，后路部分扩开椎间孔遇硬膜粘连或骨化无法切除时，采用“孤岛漂浮法”务必广泛彻底，术后MRI显脊髓无明显压迫恢复椎间高度和生理弧度

前路优于后路后路置棒尽量预弯和利用体位，不要压缩以免椎间孔减小后路注意保留或重建颈2棘突的附着组织（骶竖肌）融合、固定融合材料自体骨（髂骨、胫骨等）、同种异体骨、PK-Cage、钛网、Zero-P等有些植入物要求保留上位椎体前下唇钛板应选低切迹，有限制性、半限制性、非限制性之分螺钉选返修钉（粗），长度要足够保留椎间活动的替代物

仅适用无椎间失稳者同种异体椎间盘置换人工椎间盘置换椎间填充硅胶等手术方法前路

椎间切除融合、椎体次全切除融合、椎间盘置换、保留椎体后壁的椎体次全切除融合以及各种组合手术后路椎板切除术、椎管扩大成形（单开门、双开门、Z字成型、保留棘突及项韧带的开门术）侧入路少用微创

前路、后路借助通道和特殊器具颈椎前路手术压迫主要来源于前方单纯椎间水平压迫单纯椎体水平压迫（局限性OPLL等）三个节段以内的椎体水平受压（连续性OPLL等）体位、暴露、减压、固定一、体位

仰卧位,头颈略后仰避免过度后仰颈椎过伸使得椎管矢径减少17％，脊髓矢径增加21％摆好体位至椎管得到减压的时间尽可能要短二、显露横切口内侧略过中线，外侧到胸锁乳突肌中部，颈阔肌下游离斜切口以右侧为多（方便右势手）定位后，暂不取出定位针，以免暴露时出错食道候返神经用电刀（电凝档）沿椎体中线向两侧剥离颈长肌至椎体外缘（椎体弧度改变处）沿骨面剥离遇小滋养血管出血可用骨蜡止血置放椎间撑开器置放撑开器螺钉时应注意：位于椎体中线上邻近椎体上缘注意螺钉的方向撑开力度可视椎间隙前部大小而定（略大于正常2mm）预置生理弧度不可过大，否则椎间隙前部已达要求时而后部黄韧带产生皱褶三、减压单纯椎间减压（单间隙）椎体次全切除（椎体和上、下椎间）进入椎管的途径椎间隙途径——出血相对较少，但该处往往是脊髓压迫严重之处椎体部途径——出血相对较多，但较安全椎间隙途径——从椎间隙一侧（压迫相对较轻）用刮匙或枪钳“突入”椎管椎体部途径——选椎体后部滋养血管孔处用刮匙扩开减压槽宽度一般槽口宽12－15mm接近槽底时向两侧潜行扩大至18－20mm需要时两侧可达椎弓根内缘预防椎动脉损伤始终掌握椎体中线位置，不可偏斜向两侧潜行扩大需在接近椎体后缘时进行侧方不可越过钩突关节和椎弓根切除后纵韧带用硬脑膜镊子轻提粗糙的后纵韧带，尖刀纵行切一小口，可见淡蓝色发亮的硬脊膜，将神经钩伸入间隙内旋转360度分离可能的粘连仔细分析术前CT、MRI，避开骨化或粘连处避免进入韧带的夹层中分离，以免产生硬膜和韧带粘连的假象止血明胶海绵脑棉双极电凝胶原蛋白制剂止血先减压后止血暂不进行手术操作的部位用脑棉临时止血不能因出血而影响减压的彻底性出血部位常相当于椎间孔处止血应明确出血点，不可盲目填塞明胶海绵量应适当钛板的置放去除可能影响钛板置放的骨赘等物注意椎体中线钛板上缘应位上位椎体前上缘下钛板下部的钉孔应在骨槽下缘略下

引流放置时的注意事项：切口外侧，胸锁乳突肌下注意勿损伤颈内静脉