脊髓损伤的康复-5

脊髓损伤的康复第一节脊柱损伤脊柱的三个轴解剖概要脊椎分椎体和附件两部分脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折依据骨折稳定性分类稳定性骨折轻度和中度的压缩骨

折,脊柱后柱完整不稳定性骨折脊柱三柱中二柱骨折

爆裂型骨折

骨折-脱位一颈椎骨折的分类

1.屈曲型损伤包括：前方半脱位(过屈型扭伤)

双侧椎间关节脱位单纯性楔形(压缩性)骨折。

2.垂直压缩所致损伤

由高空坠物或高台跳水等原因引起第一颈椎双侧性前、后弓骨折爆破型骨折3.过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折4.不甚了解机制的骨折如齿状突骨折等

一

颈椎骨折的分类前方半脱位(过屈型)。

一

颈椎骨折的分类单纯性楔形(压缩性)骨折。

一

颈椎骨折的分类第一颈椎双侧性前、后弓骨折。

一

颈椎骨折的分类爆裂型骨折。

一

颈椎骨折的分类前方半脱位(过伸型)。

一

颈椎骨折的分类损伤性枢椎椎弓骨折

一

颈椎骨折的分类

齿状突骨折二胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折Chance骨折(屈曲过伸型骨折的一种）屈曲－牵拉型骨折脊柱骨折－脱位二胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落二胸腰椎骨折的分类稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤二胸腰椎骨折的分类不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。二胸腰椎骨折的分类Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。（骨折线贯通棘突、椎弓根、椎体骨性结构的（1）骨折线前、中、后柱贯通；（2）中、后柱分离；（3）前柱压缩。）二胸腰椎骨折的分类屈曲－牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所有韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。二胸腰椎骨折的分类脊柱骨折－脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。

三

康复评定包括

1.脊柱活动度评定包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。

2.颈背腰部肌力评定采取徒手肌力评定法进行评定。

3.脊柱稳定性评定摄脊柱正侧位片，必要时加摄脊柱过伸或过屈位片。

4.ADL评定Barthel指数。

四康复治疗

(一)颈椎骨折的治疗

1.对颈椎半脱位在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂。为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2．对稳定型的颈椎骨折轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。3．单侧小关节脱位没有神经症状，可以先用持续骨牵引复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。4．爆破型骨折有神经症状者原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。

5.过伸性损伤

大都采用非手术治疗脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗

(二)胸腰椎骨折的治疗

1.单纯性压缩性骨折的治疗椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年患者

2.爆破型骨折的治疗(三)脊柱损伤患者恢复期的康复非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习。对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者,

应按周围神经损伤原则康复。对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼。物理因子治疗和按摩治疗等。第二节脊髓损伤脊髓损伤的定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。脊髓损伤的分类根据损伤水平四肢瘫（tetraplegia）截瘫(paraplegia)根据损伤程度不完全瘫痪完全性瘫痪四肢瘫（tetraplegia）指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。不包括臂丛损伤或椎管外周围神经损伤。截瘫（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。包括马尾和圆锥损伤。不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经损伤。临床表现１，脊髓损伤：出现受伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能不同程度的损伤。又分为下面３种：

A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征

B,脊髓前索综合征：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢C,脊髓中央束周围综合征：多发生于过神性损伤，椎管容积变小造成，上肢重，预后差脊髓半切征脊髓前索综合征脊髓中央束周围综合征临床表现２，脊髓圆锥损伤（T12-L1)：正常人脊髓圆锥损伤双下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能临床表现３，马尾神经损伤：为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征脊髓损伤的评估评估步骤确定双侧感觉平面确定双侧运动平面确定单一的神经平面确定是否为完全性损伤确定ASIA分级心理评估感觉损伤平面

主要由检查身体两侧各自的28对皮区感觉关键点来确定。每个关键点要查针刺觉和轻触觉，并按3个等级（0：缺失，1：障碍，指部分或感觉异常，2：正常）打分，正常者总积分（双侧）为112分。损伤平面感觉关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘横纹外侧C6拇指近节指间关节背侧C7中指近节指间关节背侧C8小指近节指间关节背侧T1肘横纹内侧T2腋窝顶部T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间损伤平面感觉关键点T8第8肋间T9第9肋间T10第10肋间(脐水平)T11第11肋间T12腹股沟韧带L1T12与L2距离的中点L2大腿前部中点L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节处S1足跟外侧S2国窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围运动损伤平面

最低的正常运动平面，以确定平面的关键肌的肌力至少为三级(按0-5级肌力分级法计0-5分)来确定，该平面以上节段支配的关键肌的肌力应正常正常者双侧运动平面总积分为100分(每侧各测10组肌肉：上肢C5-T1下肢L2-S1支配的肌肉)脊髓节段关键肌C5肱二头肌（屈肘）C6桡侧伸腕肌（伸腕）C7肱三头肌（伸肘）C8中指屈指肌（屈中指）T1小指外展肌(外展小指)L2髂腰肌（屈髋）L3股四头肌（伸膝）L4胫前肌（踝背伸）L5足母长伸肌（足母指背伸）S1腓肠肌（踝跖屈）身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段主要以运动损伤平面为依据该平面关键肌肌力≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常确定神经平面根据最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。完全性：S4-S5既无感觉也无运动功能。不完全性：S4-S5有感觉（或）运动功能完全性、不完全性损伤完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。（zoneofpartialpreservation,ZPP）脊髓功能部分保留区反向思维：ZPP小于3个节段为完全性损伤，“ZPP”大于3个节段为不完全损伤。

ASIA残损分级

损伤程度

临床表现A＝完全损伤S4-S5无感觉或运动功能B＝不完全损伤S4-S5有感觉功能但无运动功能C＝不完全损伤运动功能存在，平面以下一半以上关键肌群肌力低于3级D＝不完全损伤运动功能存在，平面以下至少一半关键肌群肌力大于3级E＝正常感觉和运动功能正常脊髓损伤的心理评估

五个不同的心理过程

⑴震惊阶段

⑵否定阶段

⑶抑郁或焦虑反应阶段

⑷对抗独立阶段

⑸适应阶段脊髓损伤的直接后果身体瘫痪感觉麻痹骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤的间接后果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍制动的影响增加脊柱的稳定性减轻局部的疼痛和肿胀保护瘫痪的肢体制动的影响血容量减少，血流速度减慢压疮异位骨化呼吸系统骨关节的影响泌尿系统负氮平衡康复治疗脊髓损伤的康复机制不能痊愈不等于功能丧失神经再生冬眠神经细胞的苏醒功能代偿功能替代脊髓损伤的康复内容康复护理物理治疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗康复的原则因人而异循序渐进持之以恒主动参与全面锻炼脊髓损伤康复的要点早期着重预防并发症恢复期着重改善活动能力早期康复的原则与目标尽早开始救治有效的制动和固定，重建脊柱的稳定性应用综合治疗保留全部残存功能，并创造条件促进脊髓功能恢复预防和治疗各种并发症制定合适的康复目标制定康复目标的注意事项在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发或不能控制的痉挛，关节ROM限制，在神经节段支配上的个体差异等。持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。心理与职业影响的因素是病人的心理和职业问题，包括：病预后人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。脊髓损伤水平基本康复目标需要支具轮椅种类C5桌上动作自立，其他依靠帮助电动轮椅，平地可用手动轮椅C6ADL部分自立，需要中等量帮助手动电动轮椅，可用多种自助具C7ADL基本自立，能乘轮椅活动手动轮椅，残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具不同脊髓损伤水平患者拟达到的康复目标脊髓损伤平面与预后的关系损伤平面功能肌群活动能力生活能力C1-2颈肌依赖膈肌维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌，斜方肌须用电动高靠背轮椅，有时须辅助呼吸高度依赖C5三角肌，肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，须上肢辅助具及特殊轮椅大部依赖C6胸大肌，桡侧腕伸肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，自己开特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌，桡侧腕屈肌，指深屈肌，手肌轮椅实用，可独立完成床-轮椅，厕所浴室间转移大部自理T1-6上部肋间肌，上部背肌群轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离步行大部自理T12腹肌，胸肌，背肌用长腿支具扶拐步行，长距离行动需轮椅基本自理L4股四头肌带短腿支具扶拐步行，不须轮椅基本自理脊髓损伤的康复治疗早期康复治疗急性卧床期亚急性期康复恢复期的康复轮椅训练步行训练截瘫病人家中ADL训练脊髓损伤病人的康复护理上下楼梯训练平地行走训练

ADL训练（以IADL为主）

站立平衡训练(静态/动态原地步行）

坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）

认知功能训练

床-椅转移训练ADL训练(BADL为主）

床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）

床上运动(良姿位,主动/被动）注：BADL：基本日常生活活动

IADL：复杂日常生活活动瘫痪康复治疗程序示意图早期康复治疗良肢位训练关节活动度训练肌肉牵张，肌力训练坐位训练直立床训练，站立训练体位性低血压防治轮椅训练呼吸及排痰训练二便的处理步行训练急性卧床期

一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。康复目标保持呼吸道清洁与畅通。保持ROM和瘫痪肌肉长度。加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。预防压疮。不同体位下最易受压的区域仰卧俯卧侧卧枕部双耳部（头旋转位）双耳肩胛部双肩前部双肩胛部脊椎髂嵴大转子双肘部男性生殖部腓骨小头骶部髌骨双膝内恻面尾骨部（由于膝接触所致）外踝双足跟部足背部内踝

（两踝接触所致）康复方法1.呼吸道护理深呼吸技术、震动、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.定时转换体位，预防压疮。4.选择性肌力训练5.直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。）采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。亚急性期康复

一般指发病后8～12周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。

(一)康复目标同急性期，进一步得到改善。

(二)康复评定继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。(三)康复方法康复方法1.继续前期活动2.垫上训练

(1)翻身

(2)肘胸位

(3)手膝位

(4)双肘支撑位下缓慢坐起(5)帮助下坐起动作(6)卧坐转移(7)坐位平衡(8)坐位下移动(9)四点跪位(10)膝跪位原则如下：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。站立与平衡训练减重训练恢复期的康复轮椅训练

经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后3—6个月内完成。转移训练这是进行行走，驾车等功能性活动必须的先决条件。轮椅操作训练。选用轮椅时应掌握的原则座位深度地面距座位高度靠背高度座位宽度臂位高度脚踏板可拆卸的扶手及腿托轮椅其他辅助件

使用轮椅的体位转移轮椅驱动训练平坦地面上的驱动动作上下斜坡动作转弯动作提起小轮跨越门槛步行训练目标

随着科学技术的发展，一些截瘫病人借助支具（T10以下），甚至电动支具（损伤平面可更高）、拐杖实现重新走路，参与社会活动的愿望，对于病情稳定，经济条件较好者，康复医生、治疗者应不失时机的开展步行训练。此期应达到下述目标：

1.能完成站立平衡，增加生理上的站立耐力。

2.在平行杠内能完成摆至步，摆过步，四点步，最终达到功能性步行。

3.轮椅至借助拐杖站立的转移动作。

4.借助支具、拐杖，T10以下，损伤者达到功能性步行。训练方法步行前的准备平行杠内步行训练持杖步行训练从轮椅到拐仗的转移动作上下楼梯活动

康复护理技术床上体位翻身技术直肠处理膀胱处理压疮防治康复教育合并症的治疗压疮肺部感染高热及低温深静脉血栓形成异位骨化泌尿系感染痉挛自主神经反射异常低钠血症骨质疏松高热及低温预防随室温的改变而采取适当的措施，注意防高热和保护体温高热的治疗物理降温（酒精擦浴，通风等）压疮1-4度床面整洁干燥适当的床减少剪切力的产生坐位不超过30分，每30分减压营养补给神经源性膀胱控制或消除尿路感染使膀胱具有适当的排空能力使膀胱具有适当的控尿能力尽量不使用留置导尿管定时定量饮水排尿制度导尿术的应用膀胱训练技术手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术外用集尿器和集尿装置水出入量控制训练

建立定时，定量饮水和定时排尿的制度。由于膀胱的生理容量为400ml，因此每次饮水量以400-450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。24h总摄入量不超过2000ml，饮水和排尿的时间间隔一般为1-2h。排尿时间一般3-4h一次。每日总尿量800-1000ml为宜。间歇导尿开始时6小时一次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。残余尿量>200ml，每天导尿4次；150-200ml，每天导尿