过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜性肾炎石家庄肾病医院医务科

过敏性紫癜是一种以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损坏为特征的综合征，基本病变是全身弥漫性坏死性小血管炎。伴肾脏损害者称为过敏性紫癜性肾炎，简称紫癜性肾炎。本病好发于儿童，据国内儿科报告，HSPN占儿科住院泌尿系疾病8%，仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征居第三位。紫癜性肾炎在过敏性紫癜中的发生率国内报道30%~50%，有人对过敏性紫癜患者进行肾活检检查发现几乎100%病人有不同程度肾损害。

1.感染约1/3患者有细菌、病毒、寄生虫、支原体等前驱感染。2.过敏1/4患者有药物或食物过敏史。3.其他如花粉、接种疫苗、昆虫叮咬、寒冷刺激等。病因发病机制

HSPN作为一免疫复合物性疾病，常见免疫球蛋白及补体的异常。虽然部分患者伴有IgG亚型的缺乏或IgE、IgD的升高，但在HSPN的发病机制中起着重要作用的还是免疫球蛋白IgA。表现在患者血清IgA水平升高，外周血中与分泌IgA相关的细胞数增多，可测得以IgA为主的循环免疫复合物，毛细血管壁和肾小球系膜区可有IgA的沉积。患者肾组织毛细血管壁C5、C6、C7、C8、C9、及C5b-9为阳性，肾小球系膜区有补体的沉积，部分学者认为补体活性增高，使得C5b-9膜攻击复合物对组织造成直接损伤。1.紫癜性肾炎与免疫复合物发病机制

紫癜性肾炎伴有多种细胞因子的异常。部分患者肾组织系膜区及间质的单核巨噬细胞IL-1、IL-6、TNF-ａ的mR-ＮＡ表达增强，血清中IL-1、IL-６、IL-1０的水平升高，且IL-1０可能作为Ｂ细胞的刺激因子，在ＨＳＰＮ的发病机制中起着重要的作用。有学者发现患儿急性期血清及ＰＢＭＣ诱生的IL-６、IL-８、TNF-ａ显著升高，且随临床症状的缓解而减低，提出TNF-ａ和IL-８可能在ＨＳＰＮ血管损伤过程中起重要作用。2.紫癜性肾炎与细胞因子

（1）HSPN常伴有免疫功能的紊乱，表现在抑制性T细胞活性降低，辅助性T细胞活性增强，而致B细胞数量增多及活性增强，既而产生大量的以IgA为主的免疫球蛋白，形成免疫复合物而致病。（2）近年来，发现它的发病过程中有嗜酸性粒细胞的活化和参与，部分患儿血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）水平高于正常对照组，故提出IgA可与嗜酸性粒细胞表面的IgA受体结合，后者分泌ECP而致组织损伤。（3）目前，大多数学者认为巨噬细胞与HSPN关系密切，已有资料显示HPSN肾小球和间质有大量巨噬细胞浸润，巨噬细胞与肾脏固有细胞相互作用，并调节一些炎性介质的分泌，导致肾小球内细胞基质增多、纤维素性坏死、甚至新月体形成，在HSPN病情的进行性发展中起着重要作用。３．紫癜性肾炎与免疫细胞临床表现

典型的皮肤紫癜，胃肠道表现（腹痛、便血和呕吐）及关节症状为紫癜性肾炎肾外的三大主要症状，其他如神经系统、生殖系统、呼吸循环系统也可受累，甚至发生严重的并发症。（一）肾外症状（一）肾外症状1.皮疹所有的患者都伴有皮疹。典型的皮疹具有诊断意义，出血性和对称性分布是本病皮疹的特征。皮疹初起时为红色斑点状，压之可以消失，以后逐渐变为紫色出血性皮疹，触摸稍隆起于皮表，常对称性分布于双下肢，以踝、膝关节周围为多见，也可见于臀部及上肢，躯干少见。重者融合成片，皮疹中心可有水疱、坏死。皮疹消退时可转变为黄棕色。大多数病例皮疹可有1~2次至多3次反复，个别可连续发作达数月甚至数年。后者常并发严重肾炎，预后欠佳。（一）肾外症状2.关节症状大约80%的患儿伴有关节炎，25%的患儿是以关节炎为首发症状。常表现为膝、踝、肘、腕等大关节的肿胀，疼痛和活动受限，原因可能是关节内的病理改变和关节周围的软组织肿胀。因为缺乏滑膜液分析和滑膜活检的证据，是否伴有滑膜炎还需进一步的探讨。关节症状的轻重与活动有关，常在卧床休息后减轻，恢复正常后可不留关节畸形。（一）肾外症状3.肠道症状因为肠壁的无菌性毛细血管、小血管炎症、渗出和水肿，刺激肠管，使肠管发生痉挛，大约有50%~75%患儿伴有胃肠道症状，主要表现为腹痛、呕吐和便血。最常见的是腹痛，多数无腹胀，腹部柔软，可有轻度压痛，但无反跳痛；其次为胃肠道出血，表现为黑便或隐血阳性。以上表现约在半数患者可在感冒后反复出现。约14%~33%的患儿在典型的皮疹出现前已有腹部症状，易误诊为外科急腹症甚至行不必要的剖腹检查。（一）肾外症状4.其他表现和严重的并发症（1）神经系统：轻者可无任何临床症状，或仅有头晕，轻微头痛，严重者出现抽搐、昏迷、甚至呼吸衰竭、偏瘫等，有报道可出现共济失调，周围神经病等。脑电图检查约半数可有异常脑电波，多数以慢波为主，提示HSPN存在脑血管病变。考虑原因为：①脑血管炎症，脑组织缺血、缺氧，造成一过性脑功能紊乱所致；②脑点状出血。（2）生殖系统：睾丸炎发生率为10%，须与精索扭转鉴别，99TC同位素检查可避免不必要的外科手术。（3）心脏：心前区不适或心律失常，发生率约40%~

50%，多见于疾病早期。表现为窦性心律失常，异位心律失常及ST-T段改变，心肌酶学大致正常，心脏B超冠状动脉无明显受累，在综合治疗后可恢复正常，提示心脏损害为一过性，可能机制为速发型变态反应致心肌水肿出血。（4）急性胰腺炎：为少见的并发症，发生率约5%~

7%，主要表现为皮疹，剧烈疼痛，腹胀，恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，腹部B超可发现胰腺弥漫性肿大回声减低，如伴肠穿孔坏死可有腹腔积液。（5）肠套叠：为HSPN的少见但较严重的并发症，发生于1%~5%的患者。与特发性肠套叠常发生于回结肠不同，它常见于回肠（90%）和空肠（70%），因气钡灌肠不能到达小肠，且有引起肠穿孔的危险，腹部B超为可疑病人的首选检查项目。（6）肺出血临床表现（二）肾脏症状

HSP肾炎患者年龄稍长于无肾脏损害病例，发病高峰在6~13岁，成人较少见。据观察，在内儿科肾脏病单位里，同时期内收治15岁以下患儿有138例，而成年仅有8例。主要表现为血尿，蛋白尿，亦可出现高血压、水肿、氮质血症甚至急性肾功能衰竭。肾脏症状可出现于HSPN的整个病程，但多发生在紫癜后2~4周内，个别病例出现于HSP后1年，故尿常规追踪检查是及时发现肾脏损害的重要手段。因为部分患儿尿异常多呈一过性，镜下血尿的判断标准不同，或仅凭传统的尿常规检查方法，缺乏进一步的肾活体组织病理检查，发生率各家报道不一。Meadow综合各家报告本病肾脏受累率为20%~100%，该作者对尿检正常的本病患者作肾活检均发现肾小球炎症病变。呈典型肾受累临床表现（血尿、蛋白尿或肾病综合征）者约30%。目前，对肾损害较一致的看法是即使尿常规正常，肾组织学已有改变。儿童患者出现肉眼血尿的较成人为多。成年人中25%患者呈急进性肾炎为表现的新月体肾炎，50%呈肾病综合征表现。个别过敏性紫癜肾炎患者，尿常规无异常发现，只表现为肾功能减退。实验室检查1.血常规的检查：血细胞轻中度增高嗜酸细胞正常或者增高，出凝血时间血小板计数，血管收缩时间均正常。2.血沉：多数患者血沉增快3.抗O:可增高4.血清免疫球蛋白：血清LGA可增高

5.尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白红细胞或管型6.血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高7.大便潜血：消化道出血时阳型8.毛细血管脆性试验：约半数患者阳性

9.肾组织活检：可确定肾炎病变性质对治疗和预后的判定有指导意义临床分型1.轻型2.急性肾炎综合征3.肾病综合征4.急进性肾炎5.慢性肾炎综合征病理改变与分级（一）常见病理改变

紫癜性肾炎病理特征以肾小球系膜增生、系膜区IgA沉积以及上皮细胞新月体形成为主，可见到各种类型的肾损害。1.光镜检查肾小球系膜细胞增生病变，可伴内皮细胞和上皮细胞增生，新月体形成，系膜区炎性细胞浸润，肾小球纤维化，还可见局灶性肾小球坏死甚至硬化。间质炎性细胞浸润，间质纤维化等改变。病理改变与分级（一）常见病理改变2.免疫荧光系膜区和肾小球毛细血管伴有IgA、IgG、Cз备解素和纤维蛋白原呈颗粒状沉积。3.电镜检查系膜区有不同程度增生，系膜区和内皮下有电子致密物沉积。（二）病理分级标准1.1975年国际儿童肾脏病研究中心（ISKDC）按肾组织病理检查将其分为六级I级：轻微肾小球异常；II级：单纯系膜增生；III级：系膜增生伴<70%肾小球新月体形成;IV级：系膜增生伴50%~75%肾小球新月体形成;V级：系膜增生伴>75%肾小球新月体形成;VI级：膜增生性肾小球肾炎。其中II~V级又根据系膜病变的范围程度分为局灶性和弥漫性。2.WHO分类法I级：包括微小病变、微小病变伴局灶性节段性增生、局灶性增生性肾小球肾炎（GN）轻度；II级：包括弥漫性增生性GN轻度、弥漫性增生性GN轻度伴局灶性节段性病变显著；III级：包括局灶性节段性增生性GN中度、弥漫性增生性GN中度；IV级：弥漫性增生性GN重度和终末期肾。（二）病理分级标准紫癜性肾炎的治疗注意休息，积极寻找和去除可能的过敏原，饮食控制/从最基本的食物淀粉累开始使用，避免食物引起的过敏反应。（一）一般治疗紫癜性肾炎的治疗可选用抗组胺药物如氨苯那敏，赛赓啶、阿司咪唑等。（二）抗过敏紫癜性肾炎的治疗（三）血小板抑制剂和血管扩张剂HSPN有PGI2-TXA2失衡，血管强烈收缩和血小板凝聚性增强等一系列病理生理改变，故可联合应用血小板抑制剂如阿司匹林、潘生丁、布洛芬与血管扩张如钙通道阻滞剂硝苯地平等，以减轻血管炎症造成的组织损伤。紫癜性肾炎的治疗（四）抗凝疗法本病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来也选用凝血酶抑制剂如肝素等，但尚缺乏统一意见。紫癜性肾炎的治疗（五）激素与免疫抑制剂1.激素目前认为激素对皮疹无效，不能预防和改变肾脏病变，也不能缩短病程、阻止复发和改善预后，故一般病例不主张使用，但对以下几种情况推荐使用：①有严重的关节或腹部症状，泼尼松1~2mg/(kg*d)用7~14天即停用。②表现为肾病综合征，泼尼松1~2mg/(kg*d)，不短于8周，见效后逐渐减量到停药。③急进性肾炎新月体超过50%或肾脏病变严重、肾功能损害严重病例可选甲泼尼松15~30mg/(kg*d)（最大量不超过1g/d）加到10%葡萄糖250ml中，1小时内静脉点滴，连用3日为1个疗程，间隔2周可同上重复，共2~3个疗程，静滴冲击日不用泼尼松，冲击后应以泼尼松1~1.5mg/kg每日或隔日口服维持。紫癜性肾炎的治疗2.免疫抑制剂重症紫癜性肾炎单用糖皮质激素疗效不佳时，可加用环磷酰胺2.5mg/(kg*d)，分3次口服，或硫唑嘌呤2~3mg/(kg*d)可提高本病疗效。紫癜性肾炎的治疗（六）中成药1.雷公藤多苷2.保肾康紫癜性肾炎的治疗（七）其他1.维生素E2.大剂量免疫球蛋白

3.VIII因子替代疗法4.血浆置换紫癜性肾炎的治疗（八）重病例的治疗1.急性胰腺炎：予对症、卧床休息，少蛋白低脂少渣半流质饮食，注意维持水、电解质平衡，并监测尿量和肾功能。2.肺出血：应在强有力支持疗法的基础上，排除感染后早期使用甲泼尼龙静脉冲击治疗，并配合使用环磷酰