骨与关节化脓性感染-4

第68章骨与关节化脓性感染

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1编辑版ppt先天性疾病退变性疾病创伤性疾病肿瘤性疾病炎症性疾病*免疫性*感染性------往往带来一系列处理难题2编辑版ppt急性血源性骨髓炎3编辑版ppt4编辑版ppt第一节化脓性骨髓炎

suppurativeosteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性疾病。感染途径有：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。是本章讲述的重点创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。*骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织5编辑版ppt一、急性血源性骨髓炎6编辑版ppt定义病因、病理临床表现诊断（物理、实验室、影像、操作、病理…）治疗7编辑版ppt病因致病菌：

金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等其它细菌。8编辑版ppt病理变化及扩散途径过程

身体其他部位形成感染性病灶→处理不当或身体抗力下降→细菌入血→菌血症或脓毒症→在长骨干骺端毛细血管内→由于血管弯曲形成血管襻→细菌沉积→阻塞小血管→发生骨坏死→白细胞浸润→释放蛋白溶解酶→破坏邻近的骨髓组织→形成脓肿→髓腔内压力增高→其他血管受累破坏→形成更多的坏死组织（全骨干）9编辑版ppt病理变化及扩散途径过程→脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管→骨膜下→骨膜下脓肿→破坏骨皮质的血运(穿破干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)→形成死骨→周围形成炎性肉芽组织→死骨边缘被吸收→形成游离的死骨→在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨→包围在死骨周围→形成“骨性包壳”→与外界相通成为窦道或死腔→成为慢性骨髓炎的基础10编辑版ppt急性血源性骨髓炎11编辑版ppt临床表现：好发部位：儿童长骨（膝周）干骺端常见诱因：发病前外伤史，生活及卫生条件不佳。急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温达39℃以上、激惹、重者昏迷、感染休克。局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型12编辑版ppt为什么好发于儿童骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入血液并沉积，形成感染灶。儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细菌侵入。13编辑版ppt14编辑版ppt临床检查：

1、白细胞计数增高；2、炎性指标：血沉ESR加快；3、炎性指标：C反应蛋白CRP明显增高；4、血培养可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳性率），并做药敏；5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养；

6、X线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应；7、CT检查；8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现；9、MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。15编辑版ppt临床检查16编辑版ppt临床检查17编辑版ppt分层穿刺18编辑版pptX线检查19编辑版ppt急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天20编辑版pptCT与核素检查21编辑版pptMRI22编辑版ppt诊断—早诊断早治疗是关键1.疾病诊断:应该着眼于多方面的综合确定2.病因诊断:找出感染的细菌。23编辑版ppt诊断疾病诊断病因诊断急性骨髓炎诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRI局部分层穿刺可能确诊血培养分层穿刺液培养化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊24编辑版ppt鉴别诊断蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样部位不一样体征不一样关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液必要时活组织检查化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎25编辑版ppt鉴别诊断26编辑版ppt鉴别诊断27编辑版ppt鉴别诊断28编辑版ppt治疗--早期治疗非常关键1.抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。*发病5天内使用往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效

抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果

29编辑版ppt治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗早期联合足量X线改变前,全身症状、局部症状消失X线改变后,全身症状、局部症状消失抗生素连用3周全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退手术治疗脓肿形成前炎症已控制脓肿被控制脓肿不能控制耐药菌脓肿不能控制迁移性脓肿形成化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎30编辑版ppt目的引流脓液,改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机宜早抗生素治疗后36-48小时手术方法钻孔引流开窗引流伤口处理闭式灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合留置3周引流液培养3次阴性治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎31编辑版ppt手术治疗32编辑版ppt33编辑版ppt腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置34编辑版ppt35编辑版ppt36编辑版ppt37编辑版ppt局部制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理骨折治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎38编辑版ppt辅助治疗39编辑版ppt二、慢性血源性骨髓炎原因：

1、急性期未彻底控制，反复发作演变的结局

2、低毒性感染发病时即表现为慢性40编辑版ppt慢性骨髓炎病理病理：骨破坏和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包壳。死骨转归：小的死骨→被呑噬C所清除或窦道排除。大的死骨→无法吸收或排除→与主骨分离→留在体内→窦道不愈合41编辑版ppt病理

死骨可很大片，由于分离，密度反而高，硬化外周骨膜形成新骨成为骨壳死骨排脓形成窦道，长期不愈，可癌变。死骨排除后形成的死腔会有致病菌残存，是复发的主要原因。42编辑版ppt临床表现及诊断

静止期无感染性症状。如急性发作就会表现出急性感染症

有窦道形成，排出脓和死骨片，长期不愈。43编辑版ppt临床表现及诊断

肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折，儿童会影响肢体发育。

X线变化根据病史与临床表现易于诊断之44编辑版ppt45编辑版ppt治疗以手术治疗为主－病灶清除术手术目的清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成手术反指征急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎46编辑版ppt手术方法清除病灶消灭死腔伤口的闭合尽量清除病灶避免病理骨折碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素－骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭两期关闭化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎47编辑版ppt三、局限性骨脓肿-Brodie脓肿特点：低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部疼痛。X线：干骺端囊性病变，周围有硬化区。治疗：

抗生素，手术，植骨

48编辑版ppt四、硬化性骨髓炎定义:以增生性弥漫性为特征的骨髓炎病因:不明，可能是低毒性感染所致，强烈的成骨反应。表现:慢性病程,局部常有疼痛及皮温高X线片示：大片浓密的密骨增生，髓腔狭小或消失。治疗:类似于慢性骨髓炎49编辑版ppt六、化脓性脊柱炎临床分型：

椎体化脓性骨髓炎，椎间隙感染致病菌：

金葡菌感染途径：

血行播散，邻近组织感染波及和淋巴蔓延，手术带入50编辑版ppt椎体化脓性骨髓炎

多见于成人，腰椎多见，急性毒血症症状，X线椎体破坏，椎旁脓肿，硬化骨及骨桥形成，椎体融合（一个月后出现）。51编辑版ppt临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部颈、腰背痛不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿早期无异常发现一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎体52编辑版ppt好发年龄年轻成人好发部位腰椎致病菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌途径医源性血源性椎间隙感染53编辑版ppt临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部腰背剧痛不敢翻身神经根刺激症状早期无异常发现一月后出现X线异常椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变54编辑版ppt治疗非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术椎体切除减压术55编辑版ppt56编辑版ppt第二节化脓性关节炎特点：致病菌金葡多，以儿童为多见，好发于膝，髋。感染途径：血源性，直接蔓延，医源性病理：

浆液性渗出期：炎症早期表现，液清、软骨没破坏，功能可保正常。

浆液纤维素性渗出期：液混，纤维蛋白沉积，白细胞释放溶酶体，导致软骨破坏，会出现功能障碍。

脓性渗出期：关节液混，已呈脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节功能明显障碍，强直。57编辑版ppt58编辑版ppt临床表现：一般全身症状：起病急，寒战，高烧。局部症状：关节迅速肿痛、红、功能障碍。X线所见：较晚，第