高血压脑出血护理查房-4

高血压脑出血护理查房

主查人：朱珊珊CONCENTS目录1234病程记录相关专业知识护理问题及措施健康教育1病程记录病程记录基本信息主诉相关信息姓名：赵焕梅民族：汉性别：女婚姻：已婚年龄：63岁职业：无代诉：被发现意识不清2小时文化程度：小学社会关系：家属非常关心病程记录现病史患者2小时前被加数发现晕倒在家中，呼之不应，并呕吐数次，为胃内容物。遂120送至我院急诊科，急查头颅CT示：右基底节区、右颞叶见大片高密度影，边缘见水肿带，右侧脑室明显受压变形，左基底节、放射冠见点状低密度影，中线结构左偏。我科会诊后，拟“高血压脑出血”收入治疗。病程中患者神志昏迷，呕吐数次，未见肢体抽搐。GCS评分5分。（睁眼1分，语言1分，运动执行指令3分。）既往史：素体健，高血压病史35年。否认糖尿病史、传染史、输血史、肝炎、结核等传染病史。35年前行剖腹产手术。无药物过敏史。个人史：无地方流行病、无疫水接触史、无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚配，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病。四史病程记录2017.11.27.23:00生命体征T：36.8℃P：84次/分

R：20次/分Bp：145/66mmhg一般状况发育正常，营养良好，平车入病房，被动体位，查体不合作。辅助检查（CT）右基底节区、右颞叶见大片高密度影，边缘见水肿带，右侧脑室明显受压变形，左基底节、放射冠见点状低密度影，中线结构左偏。GCS评分5分（E1V1W3）专科情况神志昏迷，双瞳孔等大，欠圆，约3.5mm，光感迟。右侧肢体刺痛可回缩，左侧肢体刺激无反应。病程记录入院诊断：高血压脑出血

吸入性肺炎

高血压病Ⅲ级（极高危）入院护理处置：遵医嘱予脱水药物治疗。予备血、剃头、导尿等各项术前准备。23:50入手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术前评估量表分值压疮Braden量表13分病情变化评估表5分跌倒/坠床评估、监控表40分深静脉血栓评估表0分导管评估、监控表9分日常生活功能评估0分CT报告入院当日2相关专业知识相关知识

概述高血压脑出血指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。为中老年人致死的重要原因之一。

病因高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化。突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血缺血和坏死，削弱了血管壁的强度出现局限性的扩张并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上因情绪激动过度、脑力与体力劳动、季节交替、不按时服用药物、便秘、酗酒、呼吸道疾病等其它因素引起血压剧烈升高导致已病变的脑血管破裂出血所致。相关知识

分类根据出血量和出血部位的不同分为

1)

壳核出血：最常见，约占脑出血的50%—60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫偏身感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。

2)

丘脑出血:占脑出血的20%

3)

脑干出血:约占10%

4)

小脑出血:约占10%

5)

脑叶出血：5—10%

6)

脑室出血3—5%典型的基底节出血可突发肢体无力及麻木，失语伴意识障碍，剧烈疼痛及恶心呕吐等症状。脑叶基底节丘脑桥脑小脑相关知识部位瞳孔昏迷眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核正常较常见偏病侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑小，光感迟钝常见向下内偏斜偏身感觉障碍短暂出现不常见脑叶正常少见正常或偏病侧轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥针尖样早期出现水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑小，光感存在延迟出现晚期受损共济失调性步态无无相关知识—脑出血后意识状态分级ⅡⅢⅠⅣⅤ

清醒或嗜睡伴不同程度的偏瘫及失语

嗜睡或朦胧伴不同程度的偏瘫及失语

昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等

浅昏迷偏瘫瞳孔等大

深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大相关知识“““010203诊断检查治疗高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多中年以上,既往有高血压病史,寒冷季节发病较多。常突然发病,出现剧烈头痛,呕吐,偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血。CT

检查能清楚显示出血部位,血肿大小,出血扩展方向及脑水肿范围。高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。相关知识—手术适应症01030204小脑内血肿量在10ml以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性加重或血肿临近第四脑室，颅内压急剧增高内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血脑叶出血大于30ml以上，伴有中线移位或水肿严重者脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血肿接近脑干表面，有破入脑室的危险3护理问题

及措施护理问题—术前P1

有再出血的危险：与脑动脉纤维样变性，弹性减弱，颅内压增高有关。预期目标：不发生再次出血。I:

1、密切监测甚至瞳孔，观察血压的动态变化，必要时记录出入量。

2、患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视。

3、建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压。

4、预防性使用止血药物。O:当日予行手术治疗，至查房今日暂未出现再出血。护理问题—术前P2

知识缺乏:缺乏与疾病相关知识预期目标：家属对疾病及手术有一定的了解I:

1、介绍高血压相关知识，强调按时服药的重要性。

2、予手术相关知识宣教。

3、介绍相关病例，增加患者及家属的信心。

4、做好入院病房宣教。O：当日急诊术前准备并宣教后，家属对疾病有一定的了解。病程记录患者11.2723:50入手术室，全麻下取仰卧位，头偏左30°。显微镜下予清除血凝块及血液约60ml。28日02:26分术毕，转往ICU继续治疗。ICU予重症监护、持续ICP监测、抗感染、营养神经、脑保护、对症治疗，患者生命体征逐渐恢复至正常范围。予经鼻空肠营养管置入。经皮气管切开术，加强气道护理。患者出现高热，予血培养、痰培养、脑脊液培养完善病原学检查。更改抗炎治疗方案后体温恢复至正常。12.511:00由ICU转回我科继续治疗。平车入病房，带回气管切开，在位通畅。带回空肠营养管一根，在位通畅，置入深度130cm。尿管通畅，尿色正常。带回德巴金针，仍予6.2ml/h速度泵入。医嘱予一护、供氧、全功能监护、抗炎、脱水、营养支持、补液等治疗。生活功能评估5分，予气道护理，口腔护理，会阴护理，协助喂食，协助翻身等生活护理。CT报告ICU12.1复查CT报告12.5复查病程记录术后

12.5评估量表

分值压疮Braden量表10分病情变化评估表3分跌倒/坠床评估、监控表35分深静脉血栓评估表2分导管评估、监控表14分日常生活功能评估0分围手术期护理要点护理问题—术后P3脑组织灌注异常：与开颅手术有关预期目标：维持正常脑灌注，GCS＞13分I：1、评估并记录患者神志瞳孔、生命体征、运动感觉系统的变化。2、抬高床头30°。3、按时应用脱水剂。4、合理安排输液，除脱水剂外，严格控制滴速。5、绝对卧床，减少不必要的搬动。O：神志昏迷，GCS评分5分（E1V2M2）。护理问题—术后P4清理呼吸道无效：与气管切开或不能有效排痰有关

预期目标：呼吸道通畅，不发生窒息。I：1、监测血氧，有效巡视。2、床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物。3、q2h翻身拍背。4、氧气吸入：3L/min。5、每2小时湿化气道，防止痰液粘稠。6、做好气切护理，每4小时消毒气管切开内套管。O：截止查房之日，患者未发生窒息。护理问题—术后P5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关

预期目标：皮肤清洁无压疮。I：1、气垫床应用，保持床单位平整清洁干燥。2、协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。3、观察骨骼突出部位的受压情况，发现异常及时处理。4、遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。O：截止今日查房前，患者皮肤完好无破损。护理问题—术后P6有感染的可能：与术后放置各导管有关

预期目标：拔管前不发生感染I：1、观察各引流液的性状、颜色和量并记录，如有异常，及时汇报医生。2、按时测量体温。3、观察导管穿刺点有无红肿。4、保证各导管固定在正确位置。不可随意抬高降低。5、保持导管的通畅，执行操作检查或者翻身时不可牵拉、扭曲导管。6、病情允许及时拔管。O：头部伤口引流管及右锁骨下深静脉导管均于ICU拔除，未发生感染。护理问题—术后P7泌尿系感染的可能：与术后放置导尿管有关

预期目标：不发生泌尿系感染I：1、每月更换留置尿管，每3日更换尿袋。2、尿袋不可随意抬高至耻骨联合以上，以防止逆行感染。3、每日2次碘伏棉球消毒尿道口。4、多喂水。O：截止查房之日，未发生泌尿系感染。护理问题—术后P8营养失调:低于机体需要量与进食障碍及高代谢有关

预期目标：营养能保证机体的需要I：1、静脉补充：脂肪乳，氨基酸，多种维生素。2、鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消化全流质饮食。3、少食多餐，合理搭配。O：12.18生化示白蛋白：68g/L。护理问题—术后P9躯体活动障碍：与原发病致躯体偏瘫有关

预期目标：进行早期功能锻炼I：1、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。2、定时按摩肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进肢体血运。3、保暖，避免受凉。4、做好生活护理，教会家属功能锻炼的步骤和方法。O：截止查房之日，家属已知晓功能锻炼的方法及步骤。护理问题—术后P10有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关

预期目标：不发生深静脉血栓I：1、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理。2、协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度。

3、每日行双下肢气压治疗。

4、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。O：截止查房之日，未出现深静脉血栓。相关知识—空肠营养管

定义空肠营养管，属于一种医疗器械，适用于用普通胃管行内镜下空肠置管治疗胃手术后吻合口狭窄时注入营养液。它包括橡胶管体，管体的一头端封闭，管体侧壁上设有若干通孔，其特征在于：在管体靠近封闭头端的侧壁上开有两个侧孔，两侧孔为通孔，两侧孔中心连线与管体中心线平行，管体封闭头端的中心处设有一小通孔。相关知识—空肠营养管空肠所属目的置管方法空肠是食物消化吸收的主要场所，盘曲于腹腔内，上连胃幽门，下接盲肠，全长约3-5米，张开有半个篮球场大,分为十二指肠、空肠和回肠三部分。对胃肠动力障碍或食管反流等不适合的病人放置空肠营养管，用于胃肠减压和术后的营养支持。将鼻空肠营养管经鼻插入胃腔，行常规胃镜检查，将异物钳沿活检孔送至胃腔，夹住鼻空肠营养管的头端，推送胃镜及异物钳，将其送至Treitz韧带（十二指肠悬韧带）下后松开活检钳，退胃镜至胃腔，调整并确定鼻空肠营养管位置合适后退出胃镜即可拔除鼻空肠营养管内置导丝，接管进行鼻饲。相关知识—空肠营养管气过水声法抽取肠液X光片定位是否在位相关知识—空肠营养管注意事项：1、放置空肠营养管当日经管滴注生理盐水，以适应肠道及促进肠道功能恢复。第2天使用肠内营养混悬液滴注。2、输注开始时，先经营养管注入少许（约30~50ml）温开水，未发生腹痛、腹胀方可给予“能全力”，配以菜汁和果汁（一般用1：2的水稀释），避免浓度过大导致渗透压增高。3、输注量由少到多，速度由慢到快，开始时30～40ml/h，若患者耐受良好，以20ml/h的速度递增，6～24h后根据患者对前一阶段肠内营养输注的耐受情况，从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充，并观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状。4、因肠道平滑肌对温度刺激很敏感，若＜37℃，易造成肠蠕动加快，导致腹泻。故营养液的温度以37～40℃为宜。5、所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也予冲洗。6、输注营养液应现配现用，操作前应清洗双手，输液器每日更换1次。防止营养液反流发生误吸引起吸入性肺炎。相关知识—空肠营养管预防及处理堵塞：1、每次输入营养液前，先输入少许温开水;2、每隔3～4h或每输完1瓶营养液后输入30～50ml温开水，或用注射器冲洗营养管;3、营养液要搅拌均匀，不能有较大的颗粒;4、从营养管注入药物时，要研成粉沫，用温水调匀后注入;5、发现输入不畅时，应尽快处理，提高再通率;6、堵管后，应立即查明原因，排除导管本身的原因后，可使用注射器试行负压抽吸，或用50℃左右的生理盐水加压冲洗营养管，利用营养管遇热扩张及热水对营养素的溶解作用，加上较大压力，一般可解除梗阻。病程记录患者12.69:00停德巴金针持续泵入。10:00测T为38.5℃。12.76:00、12:00均出现39.0℃-39.7℃之间的高热。14:00医嘱予冰毯使用。15:50请五官科会诊，更换气管切开套管为金属套管。12.87:00予暂停冰毯使用。期间体温控制在37.5℃—38.2℃之间。12.1011:00测Bp181/91mmHg，医嘱予心痛定10mg舌下含服后降至170/88mmHg。而后在当日19:00,12.123:00、11:00，12.1315:00,12.1411:00，12.158:0023:00均出现180~208/80~126mmHg的血压，均服用或含服心痛定降至150~180/77~96mmHg。患者12.11时多日未排便，予饮食指导，按摩下腹部。病程记录护理问题—术后P11有颅内压增高危险：与原发病高血压脑出血，血压过高有关

预期目标：血压、颅内压控制在正常范围内。I：1、保持病室安静、光线柔和。

2、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。3、遵医嘱使用降压药、脱水剂，保持血压平稳。4、翻身拍背动作轻柔。5、控制液体输入的速度。O：截止查房之日，血压较前趋于平稳。护理问题—术后P12高热：与气管切开、肺部感染有关

预期目标：控制感染、体温下降至正常水平。I：1、严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生。

2、遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温。

3、严格无菌操作，做好各导管的护理。

4、出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、气切护理等各项基础护理。

5、嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液。

6、调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。O：截止查房之日，体温较前趋于平稳。护理问题—术后P13便秘：与长期卧床肠蠕动减弱有关

预期目标：排便正常。I：1、吃含纤维素丰富的饮食。

2、三天未解大便，可给予开塞露纳肛。

3、按摩下腹部，多饮水。O：12.14解便一次，形态正常。病程记录患者12.12复查头颅CT。报告示：手术区域术后水肿，右侧脑室受压。医嘱予更改脱水剂剂量，增用白蛋白+速尿联合脱水使用。12.18生化检验示：肌酐33μmol/L、钾3.4mmol/L、氯97mmol/L。术后

12.17评估量表

分值压疮Braden量表11分病情变化评估表3分跌倒/坠床评估、监控表40分深静脉血栓评估表2分导管评估、监控表14分日常生活功能评估0分CT报告12.12复查护理问题—术后P14电解质紊乱的可能：与不能正常进食,大量使用脱水剂有关

预期目标：电解质均在正常值范围内。I：1、定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾的变化。2、钾较低时，遵医嘱给予口服、静脉补钾。

3、根据病情调整饮食。相关知识—脑出血术后预后分级ⅡⅢⅠⅣⅤ

完全恢复日常生活能力

部分恢复或能独立生活

卧床但保持意识

需人帮助，拄拐可行

植物生存状态日常生活能力(ADL)护理问题—潜在并发症潜在并发症的护理（再次出血、脑疝、消化道出血、癫痫等）1：再出血、脑疝：①密观神志瞳孔和生命体征的变化，发现异常立即报告医生，并协助处理②保持病室安静，光线适宜，各项治疗和护理操作尽量集中进行，减少刺激③病情平稳后抬高床头15~30°斜坡卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿④严格控制液体的入量，成人每日限制在1500~2000ml，并控制滴速。⑤保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳嗽和癫痫，对躁动者妥善保护，不强加约束，避免颅内压突然增高。护理问题—潜在并发症2：应激性溃疡：①饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热、过冷、过硬的食物。②观察病情：注意观察大便的颜色和性状，如出现呕血黑便，应立即报告医生。③药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护剂应用，并注意观察药物的疗效和不良反应。3：癫痫：①病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发生，应立即报告医生，并协助处理。②病