危重症医学科护 2024 护理常规

危重患者基础护理常规⒈将病人安置于重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人或家属的入院（科）宣教。⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性体征、各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整氧流量）或呼吸机支持，心电监护，留置胃管、尿管，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。卧位与安全（1）据病情采取合适体位。（2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，给予氧气吸入。（3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。（4）常规加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床及管道意外脱出，确保病人安全。（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设备处于完好备用状态。5.严密观察病情：对病人生命体征、SpO2、神志、瞳孔、尿量、出血情况、末梢循环、中心静脉压及大小便等进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误后方可使用。7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术操作，防止逆行感染。8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人遵医嘱予以外周静脉营养。10.基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；其他时间段随脏随处理，注意双眼的保护。⑶保持肢体功能位，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h翻身、拍背、以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。11.心理护理：关心病人，根据病情作好与患者及家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。昏迷患者护理常规【观察要点】1.生命体征、瞳孔对光反射及大小。用格拉斯哥昏迷评分表或欧洲脑卒中评分标准评估意识水平。2.水、电解质代谢情况，观察尿量，严格记录24h出入量。3.有无颅脑外伤史，有无耳鼻出血、舌咬伤等。4.有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。5.有无并发症肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡（呕吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、压疮等。【护理措施】1.专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。2.保持呼吸道通畅平卧或侧卧位，取下义齿，清除呼吸道分泌物；定时翻身拍背，帮助咳痰，必要时行气管插管。3.基础护理(1)眼睛护理：眼睑不能闭合时，涂抗生素软膏，封闭眼睑，预防角膜损伤。(2)口腔护理：每日口腔护理2—4次，口唇干燥时，涂以石蜡油。(3)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。保护骶尾部、足跟、耳廓等粗隆突处及受压部位。使用气垫床，预防压疮。每天床上擦浴2次。(4)补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要慢，防止返流。4.安全护理常规使用床栏，躁动不安着，必要时用约束带或约束背心；注意保暖防止受凉；避免用热水袋，防止烫伤；应用牙垫以防舌咬伤，活动假牙应取下；必要时用约束手套，以防管道意外脱出及自伤。5.尿失禁护理做好留置导尿管的护理。保持会阴部清洁干燥。定时更换无菌尿袋。6.康复护理进行肢体被动运动，保持肢体于功能位，预防肢体萎缩和足下垂。7.各种管道护理妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。严格无菌操作，防止逆行感染。8.遵医嘱，正确给予药物治疗等。9.心理护理：主要针对病人家属。【健康教育】1.昏迷病人待其意识恢复清醒后给予所患疾病的健康教育。2.指导家属及探视者经常呼唤病人名字，病情允许时可给予听适当的音乐，促进病人苏醒。3.指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。休克患者护理常规【观察要点】1.生命体征，神志变化。2.皮肤色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3.水、电解质及酸碱平衡，尿量、血常规、电解质、动脉血气、凝血功能及肝、肾功能。4.中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）的监测。5.创伤性休克，评估伤口出血量；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律的变化。6.病人的心理反应。【护理措施】1.设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。2.给予中凹卧位，维持有效循环血量。头胸部抬高10°--20°，下肢抬高20°--30°。中凹卧位与平卧位交替，减轻头部缺血缺氧，改善呼吸。3.保持呼吸道通畅氧浓度为40%--60%的氧气吸入；昏迷病人平卧位头偏向一侧，及时清除气道分泌物，避免误吸、窒息；病情许可时可鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要时行气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。4.建立静脉通路，合理补液。迅速建立2条以上静脉输液通路。密切观察中心静脉压的变化。一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量；其后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血液动力学监测情况调整输液速度。5.安全护理烦躁或神志不清的病人应防坠床；妥善固定和约束输液肢体。6.调节体温(1)保暖：休克时体温降低，可采用盖棉被、毛毯等措施予保暖，调节病室温度，切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温。(2)输血：输血前应注意将库存血复温后再输入。(3)降温：高热病人给予物理降温及药物降温。7.用药护理(1)血管活性药物应用：开始用升压药或更换升压药时，应每5—10分钟测量血压一次，根据血压的高低调节药物浓度及滴数。静滴升压药时，严防药物外渗。(2)强心药物应用：遵医嘱使用洋地黄制剂等，增强心肌收缩力，注意观察心率变化及药物的不良反应。(3)抗生素应用：感染性休克尽早应用广谱抗生素，控制感染：一旦确诊给有效抗生素治疗，应在1小时内遵医嘱静脉给予广谱抗生素治疗，早期有效清除病灶，8.预防并发症包括肺部并发症、泌尿系统并发症、压疮等。9.心源性休克给予心电监护，出现异常时，立即处理。备好各种控心律失常药，随时做好除颤和起搏的准备，分秒必争，以挽救病人的生命。10.过敏性休克的急救措施(1)立即停药或去除过敏原，使病人平卧。病人未脱离危险期前不宜搬动病人。(2)立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5—1ml，小儿剂量酌减。如症状不缓解，可每隔半小时皮下注射或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。(3)氧气吸入，改善缺氧症状：呼吸抑制时，应立即人工呼吸，静脉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，尽快施行气管插管或气管切开。(4)抗过敏：遵医嘱静脉地塞米松5—10㎎或氢化可的松200㎎加入5%--10%葡萄糖溶液500ml内静滴。(5)纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。(6)若发生心脏骤停，立即行心肺复苏。【健康教育】1.做好病人及家属的心理疏导，及时告知病情与治疗，注意保护性医疗原则。2.告知病人休克时应采取中凹卧位。3.针对不同病因给予指导。心跳呼吸骤停的急救与复苏1．迅速、准确地判断病人有无意识、心跳、呼吸。2．一旦确定病人为心搏、呼吸停止，立即向周围医护人员呼救，并行心肺复苏术。3．心肺复苏术（1）开放气道：将病人置于仰卧位，采用仰头举颏法开放气道。（2）人工呼吸（简易呼吸器呼吸法）：简易呼吸器连接氧气，氧流量8--10L/min，面罩罩住口鼻，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气500--600ml，频率为每分钟10--12次。（3）人工循环：1）判断病人有无脉搏：首先两次人工呼吸后，一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉搏动。2）胸外心脏按压：在胸骨中、下1/3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处），有规律、不间断的进行按压。频率每分钟100次，按压深度成人4--5㎝，心脏按压与人工呼吸比例，成人单双人均为30：2。（4）进行心电监护，如出现室颤，选择能量(双向波150-200J，单项波360J)，立即行直流电除颤术，每次除颤后应继续施行2分钟CPR后，再检查心电图及脉搏。4.建立有效的静脉通道，按医嘱迅速准确给予各种抢救药物，并密切观察用药效果，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。5.行气管插管术，使用呼吸机，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。6.保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33-34℃，按医嘱给于脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。7.严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。8.复苏有效指证1）瞳孔由大变小，对光反射出现。2）面色、口唇及皮肤等色泽由发绀转为红润。3）能摸到颈动脉搏动，收缩压大于8.0KPA（小于60mmhg）。4）有自主呼吸出现，或呼吸微弱。发热护理常规【观察要点】1.高热（体温39.0-40.9℃）时生命体征变化。2.热型及病程，有无伴随症状，如寒战、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹、咽痛、胸痛、头痛、关节痛、神经痛、恶心、呕吐等。3.皮肤温度、湿度、弹性和末梢循环，及尿液和体重变化，有无抽搐、休克等改变。4.病人的自理能力及心理状态，有无恐惧和焦虑。【护理措施】1.休息高热者绝对卧床休息，提供适宜的休息环境，空气流通。2.降低体温遵医嘱予以物理降温或药物降温，半小时后复测体温。。年老体弱不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致虚脱。熟悉退热药的药理作用、不良反应及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应。3.补充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。鼓励多饮水，以2500—3000ml∕d为宜，促进血液循环，皮肤及肾脏的排泄。4.口腔护理协助清醒病人漱口，必要时口腔护理3次。5.皮肤护理随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁，干燥，提高舒适度，定时翻身，防止压疮的发生。6.安全护理谵妄、意识障碍时应适当约束；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予镇静等处理。7.采集标本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。8.心理护理保持心情愉快，最佳配合治疗和护理。【健康教育】1.讲解发生高热的原因、危险性、初步处理及预防方法。2.说明正常体温的范围，教会病人及家属正确测量体温和物理降温的方法。3.为家属提供病人高热时家庭护理指导。疼痛护理常规【观察要点】1.疼痛的部位。检查疼痛的部位有无红、肿、热，有无外伤，有无包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。2.疼痛性质。评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉痛。必要时监测生命体征。3.疼痛的程度。用视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分（VRS）、表情评估等方法评估。4.询问诱发疼痛或加重疼痛的因素。5.观察疼痛有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。6.评估病人的精神心理状态，有无紧张，焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1.建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静，积极采取对症措施。2.指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。3.对性质明确、原因清楚的疼痛，遵医嘱选择适当的镇痛治疗，并及时评估，观察疗效。4.运用护理技能帮助病人缓解疼痛。5.做好心理疏导，指导病人分散注意力、自我放松。【健康教育】1.教会病人用放松、转移、臆想等干预方法，缓解焦虑和疼痛。2.指导病人正确使用止痛药，缓解病人的恐惧，使病人积极参与自我护理。咯血护理常规【观察要点】1、观察咯血颜色和量、持续时间及频率。2、病人的呼吸、血压、血氧、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。3、窒息的先兆症状咯血停止、发绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。4、有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病等。询问有无咯血史、有无不良嗜好。【护理措施】1、绝对卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持单元整洁。2、心理护理，耐心做心理疏导，使其放松，配合治疗，教会并鼓励病人将血轻轻咯出。3、一般病人静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧肺通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。4、保证静脉通路通畅，并正确记算每分钟滴速。5、准确记录出血量和每小时尿量。6、应备齐急救药品及器械。如止血剂，强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。7、应用药物并观察疗效（1）止血药物；咯血量较大者常用脑垂体后叶素18单位加入生理盐水100毫升静脉泵入10毫升每小时（高血压、冠心病病人及孕妇禁用），可用立其丁10毫克加入生理盐水100毫升静脉泵入10毫升每小时，注意观察用药不良反应。(2)镇静剂；对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5-10毫克肌注。禁用吗啡、哌替啶、以免抑制呼吸。(3)止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进食少量凉或温的流质饮食，避免浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。9、窒息的预防及抢救配合（1）应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，引起出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出。以防窒息。（2）准备好抢救用品如抢救药、气管插管及气管切开包等。（3）一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器，立即清除口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。（4）迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。（5）如病人神志清楚，鼓励用力咳嗽，并用手轻拍背部帮助支气管内淤血排出。（6）如病人神志不清则应迅速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。（7）清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。（8）如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸兴奋剂。【健康教育】1、遵医嘱服药，治疗原发疾病。2、保持心情舒畅，生活规律。戒烟、酒、忌辛辣，保持大便通畅。3、适当锻炼，避免剧烈运动和劳累，避免剧烈咳嗽。4、出现痰中带血丝、剧烈咳嗽、胸部不适等咯血先兆，应保持镇静，患侧卧位，头侧向一边，不要因害怕咯血而不将咯出，但避免过分用力咳嗽，在家中则由家属送往医院抢救与诊治。气管切开护理常规【观察要点】在24小时内1.有无出血、皮下气肿、气胸。2.气管切开套管有无移位。24-48小时后1.切开处是否感染。2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。3.病人全身情况，有无呼吸困难、声音嘶哑、面色情况等。4.气道痰液性状、量、颜色及气味。5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。6.有无咳嗽，是否有效咳痰。7.病人心理状况，对疾病了解情况。【护理措施】1.适宜环境病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18-22℃，湿度保持50%-60%，气管套口覆盖2-2.术后体位抬高床头30-45度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体位，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而导致窒息。3.饮食护理术后进营养丰富的流质或半流质。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。5.保持呼吸道通畅及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前，高浓度给氧2-3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2-53.2kPa。备好抢救药品等。6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。7.带气囊的气管套管，注意久置后损伤气管黏膜，致气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。8.加强呼吸道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。9.预防局部感染金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底清洗，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。10.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。11.心理护理病人经气管切开后不能发声，需专人陪护训练其用手语和笔谈等方式表达其需要，常见实物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况。如发声正常，呼吸平稳，可于24-48小时后拔管，拔管后继续观察1-2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合。【健康教育】1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。5.对出院病人，应教会家属每日消毒气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。气管插管的护理【目标】需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减至最少。【标准程序】1、向病人及（或）家属解释病因、过程及可能的并发症。2、注意以下易出现的危险因素(1)定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气管开口至平门齿处为20-22CM,男性：为24-26CM；），评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位及脱出。（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅及清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。3、观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式（2）SAO2/SPO2（3）分泌物的性状、量、颜色。（4）生命体征及总体状况。4、应早期观察（1）气管插管并发症的征象；扭曲、阻塞、移位。(2)嘴角及舌部的压力伤。5在特护单上记录护理干预。【结果标准】1、维持病人气道开放。2、并发症的发生减至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位、阻塞。3、准确记录。使用呼吸机患者护理常规【目标】行IPPV病人得到足够的通气，并发症减至最小。【标准程序】1.向病人及家属解释病因、过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素(1)病人的安全：A进行呼吸机功能检测。B对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。C.保持气管插管及呼吸机管路安全在位。D设置适当的报警范围。(2)气管插管的护理：A维持病人气道通畅。B充分湿化。C确保气管插管的位置正确。D必要时随时检查气囊压力。3.观察病人生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。4.记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。5.观察病人，注意任何异常变化如A通气不足、通气过度。B血流动力学的不稳定。C持续高气道压。D低潮气量。E精神状态的变化。6.注意呼吸机的功能失常。7.记录护理干预。【结果标准】1.病人的通气及氧合状态得到提高。2.在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。3.准确记录。无创机械通气（BVM）护理常规【目标】病人经无创通气支持后获得足够的通气及氧合。【标准程序】1.评估病人病情及机械通气的需要。2.向病人及家属解释原因、过程及可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素（1）选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。（2）确保氧供通畅开放。（3）观察机械通气的效果：1)BVM装置不漏气。2）充分吸入气体。3）明显的胸部远动。4）SaO2/SPO2水平提高。4.观察病人，注意任何异常及潜在的危险1）通气不足2）上呼吸道阻塞致病情恶化3）胃胀气4）返流及误吸。5.准备好气管插管。6.在特护单上记录下护理干预。【结果标准】1.病人气道保持通畅。2.病人氧合状况得到改善。3.准确记录。中心静脉导管的置入【目标】安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器【标准程序】1.向病人及（或）家属解释病因，过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素。=1\*GB2⑴正确并紧密连接换能器与电缆线。=2\*GB2⑵确保换能器与心脏在同一水平，归零。=3\*GB2⑶确保整个系统无气泡,，无扭曲。=4\*GB2⑷以足够的压力维持系统通畅开放。=5\*GB2⑸设立适当的报警范围。3观察异常，注意任何异常状况，如：=1\*GB3①炎症与感染的迹象与症状。=2\*GB3②出血及血肿。=3\*GB3③并发症如气胸。4记录并报告=1\*GB3①日期和置入导管的部位及刻度。=2\*GB3②中心静脉压。=3\*GB3③置入部位的状况如：出血等。【结果标准】1安全置入病人的中心静脉导管。2正确连接换能器与电缆线。3整个过程无并发症发生。4准确记录。中心静脉压（CVP）监测【目标】经CVP监测准确测得病人中心静脉压力，以反映血流动力学状况。【标准程序】1向病人及家属解释病因，过程及可能的并发症。2注意以下易出现的危险因素=1\*GB2⑴对于持续CVP监测：=1\*GB3①正确并紧密连接换能器与电缆线。=2\*GB3②确保换能器与心脏在同一水平，归零。=3\*GB3③确保整个系统无气泡，无扭曲。=4\*GB3④使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。=5\*GB3⑤设立适当的报警范围。=6\*GB3⑥注意观察异常波形。=2\*GB2⑵非持续性CVP监测：=1\*GB3①正确紧密连接液体压力系统。=2\*GB3②确保整个系统无气泡，无扭曲。=3\*GB3③使零点与心脏在同一水平，测量CVP。=4\*GB3④观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。3观察病人，注意任何异常状况，如：=1\*GB3①监测系统的脱落，阻塞。=2\*GB3②导管所致脓毒血症。=3\*GB3③气体栓塞。4记录护理干预。【结果标准】1病人的中心静脉压得到准确监测。2早期发现潜在的危险并采取适当措施。3准确记录。中心静脉导管的拔除【目标】采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。【标准程序】1向病人及家属解释病因、过程及可能的并发症。2注意以下易出现的危险因素撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要止血为止。用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖3定期观察穿刺部位，防止出血。4教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。5记录护理干预。【结果标准】整个拔管过程病人经历的不适减至最小。早期发现并发症，及时处理。准确记录。动脉血压监测【目标】经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应血流动力学状况。【标准程序】1.向病人及（或）家属解释原因、过程及可能的并发症。2.注意以下可能出现的危险因素（1）正确并紧密连接换能器与电缆线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡，无扭曲。（4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。3.观察异常，注意任何异常情况，如：1）系统连接不良。2）动脉循环堵塞。3）置管部位的感染。4.观察波形及数值的异常。5.记录护理干预。【结果标准】1.病人的动脉血压得到持续监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。胸腔闭式引流护理常规【目标】经胸腔闭式引流系统将病人胸膜腔内的气及（或）液体安全有效地引流出来。【标准程序】1.向病人及家属解释病因、发病过程及可能的并发症及保持胸腔引流正常功能的重要性。2.注意以下易出现的危险因素(1)保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。(2)确保病人体内的引流管安全在位。(3)维持水封瓶的密封性。3.处理血及体液时采取全面防范措施。4.定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。5.评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。6.评估病人的呼吸模式。7.观察、记录、报告引流物的量及性状。8.观察并发症并采取适当的干预措施。【结果标准】1.病人胸膜腔内的气/液体被有效地引出。2.维持水封瓶的密封性。3.准确记录。（血）气胸的护理常规【观察要点】1.观察病人的呼吸、脉搏、血压、血氧及面色变化；胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。2.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。【护理措施】1.尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。胸痛剧烈病人，可遵医嘱给予相应的止痛剂。2.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流术时按胸腔引流病人护理常规。3.绝对卧床休息半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。给予高蛋白，适量粗纤维饮食。【健康教育】1.饮食护理，多进食高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进食粗纤维素食物。2.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。3.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。保持大便通畅，2日以上未解大便应采取有效措施。肠内营养护理常规1.检查制剂出产日期，阅读说明书。配制液常温下放置时间不宜超过24小时。2.使用前要先摇匀，并仔细检查管道连接是否正确。营养液温度应控制在37-40℃之间。3.每日更换输液管道，持续输注时，用30-50mI生理盐水每8小时冲洗1次。4.应从低浓度（8%-12%）、慢速度开始，一般浓度不超过25%；滴速以每小时40ml开始，一般不宜超过120ml,可用肠道营养泵调控。保持喂养管在位通畅。5.在营养液输注过程中，注意观察疗效及并发症：①腹泻：宜选择低脂制剂，加用收敛药物。②便秘：选择含纤维制剂，并保证足够的水分摄入，增加病人活动。③监测血糖，注意尿量变化。④输注过程中若出现呼吸急促、心率加快、吐泡沫痰，应考虑吸入性肺炎，立即停止输入，通知医生。⑤定期查血常规、血生化、尿素氮等。6.常规将床头抬高20°-30°，以减少返流误吸的可能。7.有造瘘口病人，按造瘘口护理常规护理。肠外、全静脉营养（TPN）护理常规【护理要点】1．配制必须在严格无菌条件下混合，现用现配。营养液放置时间不宜超过24小时。2．静脉营养过程中，注意观察疗效及有无并发症（1）监测体温，如病人出现不明原因发热，应及时做细菌和霉菌培养。（2）记录液体出入量，维持水、电解质平衡。3．用输液泵输注时，严防空气输入，定期检测泵的性能。4．每天观察、记录插管局部有无红、肿、热、疼痛以及导管置入长度，每周2次消毒局部穿刺部位并更换敷料，一旦发现异常及时拔除导管并做培养。保持导管通畅。5．监测血糖，防止并发症发生。脑疝的观察与抢救【观察要点】有无剧烈头痛：头痛进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度。意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40-50次/分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。【护理措施】1．按神经外科疾病一般护理常规。2．发现脑疝先兆的症状，立即告知医生，同时予脱水药物（20%甘露醇）快速滴入，以降低颅内压。3．迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。4．呼吸停止应迅速进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。5．对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医生先做好穿刺临时降低颅内压。6．对颅内压增高病人一般禁忌做腰穿和高压灌肠。【健康教育】1．向病人及家属交代脑疝的早期症状，早期发现，早期治疗。2.观察病人大便情况，保持大便通畅，必要时给予缓泻药或人工排便，每日开窗通风，预防感冒，避免一切增加颅内压的因素。颅脑外伤护理常规【观察要点】严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。合并颅底骨折者注意观察耳、鼻腔有无液体流出。开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。【护理措施】按神经外科病人一般护理常规。卧位：生命体征平稳后床头抬高15-30度，脑脊液漏者卧向患侧。颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗、及时更换污染枕巾。保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。注意口腔内有无松动牙齿，如有应拔去，若有假牙应取下交给家属保管。躁动病人应加保护性约束，同时做好基础护理工作。外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。【健康教育】饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡肉、蔬菜、水等）为宜。注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪伴，防止发生意外）。告诉病人颅骨缺失的修补，一般需要在脑外伤术后半年后进行。按医嘱服药不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高血氧等。癫痫护理常规【观察要点】1.观察生命体征，意识、瞳孔变化情况。2.询问了解疾病史、用药史。3.观察了解发作类型、时间、频率。4.监测血药浓度，血生化及药物效果。5.观察发作前驱症状和伴发症状。【护理措施】1．急性发作期护理迅速将患者平放，解开衣领和裤带，摘下眼镜、义齿，将柔软之物垫于病人头下，移去身边危险之物。放低病人头部偏向一侧，清除呼吸道分泌物，用牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间，切不可用力按压肢体。给予高流量吸氧，必要时气管切开或人工呼吸。迅速建立静脉通路，遵医嘱缓慢注射地西泮，速度不超过2mg/分，准确及时给予脱水剂。密切监测意识、瞳孔、心率、血压，禁用口表体温计测温。2．间歇期一般护理（1）减少强烈声、光刺激，保持平稳情绪，避免诱发因素。（2）按时服药，不可间断，定期检测血药浓度。（3）鼓励患者多与病友交流，积极面对疾病。3．癫痫持续状态的护理预防外伤+防止并发症+迅速制止发作：在给氧、防护的同时，应从速制止发作，可依次选用安定、苯妥英钠、水合氯醛。【健康教育】1.向患者及家属介绍本病的基本知识及发作时家庭紧急处理办法。2.告知患者按时服药及定时复查，禁止自行停药、减药。3.鼓励患者参加社交活动，禁止从事带有危险性的活动。4.随身携带个人信息卡。上消化道出血护理常规【观察要点】内出血的征象如BP下降，脉搏增快且细滑、面色苍白、皮肤湿冷、出虚汗、头晕、黑曚、神志淡漠等，若有出血立即与医生联系。呕血、黑便的颜色、量、性状并记录，必要时留取大便潜血标本送检。皮肤黏膜、甲床颜色、肢体温度。失血性周围循环衰竭症状；静脉充盈程度及尿量的变化，注意听取病人的不适主诉，随时与医生联系。【护理措施】活动性出血期，绝对卧床休息，病情平稳后指导病人适当床上活动，防止出现体位性低血压。出血期禁食，出血停止24小时后可进行低温流质，72小时后可进无渣半流质；恢复期宜进软食，少量多餐，忌辛辣刺激性食物。出血严重时，用静脉留置针或内腔较大的针头建立静脉通路快速有效的补充血容量，留取血标本，以备交叉配血。按时完成输血、输液的总量，记录24小时出入量。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，出血时头偏向一侧，床头备吸引器。注意保暖，出血期禁用热水袋，以免加重休克。观察用药后的反应，特别是使用垂体后叶素。观察有无腹泻、腹痛、心悸等不良反应，严防外渗。行急诊胃镜检查及治疗时应备好抢救物品、药品，并做好术前、术中、术后的配合及观察。做好心理护理，出血期安慰病人，消除恐惧、紧张情绪。【健康教育】帮助病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。指导病人合理饮食避免再出血，应注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热、产气多的食物、饮料等。生活规律、劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，避免长期精神紧张、过度劳累，应在医生指导下用药。学会早期识别出血征象及应急措施出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访。

多发伤护理常规【观察要点】1．气道情况：有无气道阻塞。2．呼吸情况：呼吸频率、节律及深浅度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、纵隔摆动及皮下气肿。3．循环情况：有无活动性出血；毛细血管再充盈时间；血压。4．中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射，有无偏瘫或截瘫。5．体温及尿量。【护理措施】1．V─Ventilation(通气)：指保证病人有通畅的气道及正常的通气和给氧2．I─Infusion(灌注）：指通过输液、输血补充血容量，防止休克发生和恶化。3．P─Pulsation(博动)：指对心泵功能的监测4．C─Controlbleeding(控制出血)：控制明显外出血，使用敷料加压包扎；控制隐蔽性出血，对凝有胸腹腔大出血者，应配合医生行胸腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗，一经确诊需立即手术；大血管压迫止血后因迅速手术进行结扎和吻合。5．O─Operation(手术）：严重多发伤往往最终需要手术治疗，因此在急救的同时还需要做好各项术前准备，抢在伤后1小时内的黄金时间进行手术处理。腹部损伤护理常规【观察要点】1．生命体征。2．有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、内出血。3．有无腹膜刺激征。4．引流液的颜色、性状及量。【护理措施】1．保守治疗密切监测生命体征和腹部B超、查血常规，对比血细胞比容，必要时进行诊断性腹穿和腹腔灌洗。2．保持呼吸道通畅，吸氧；建立静脉通路，如有休克，给予快速补液。3．禁食；胃肠减压，观察有无出血。4．腹痛或腹膜刺激征进行性加重，肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀，白细胞计数逐渐上升等腹膜炎征象及脉率增快，血压不稳定，红细胞计数进行性下降等内出血现象，做好术前准备。5．术后血压稳定取半卧位。6．观察出血、肠瘘、胆瘘情况；观察肠蠕动及肠排气情况。7．维持营养及水、电解质平衡，记录出入量。8．维持引流管及维持减压管通畅，观察记录引流液的性状及量。【健康宣教】1．饮食指导：待通气后进食流质半流质普食。每次进食不宜过饱，宜多餐少食。2．防管路滑脱宣教。呼吸机相关性肺炎护理常规医护人员在接触病人和操作前后必须遵循我院手卫生制度和采取必要的防护措施，严格执行无菌操作。正确管理病人的体位，如无禁忌症，应将床头抬高30-400。对存在HAP高危因素的患者，建议用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-4小时一次。鼓励术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。指导患者正确咳嗽，按时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑无创通气。建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下分泌物引流。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，防止冷凝水流向患者气道。对于人工气道、机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。10.其它呼吸机及相关配件的消毒:按照《消毒供应室管理规范》、《消毒供应室清洗消毒及灭菌操作技术规范》、《清洗消毒机灭菌效果监测标准》及有关产品使用说明书执行。11.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天一次，有污染随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺纹管，金属接头、湿化罐等，送供应室清洁消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管，雾化器等，应选择高水平的消毒方式，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等侵泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可以选择低温等离子或环氧乙烷灭菌处理。12.不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP\VAP；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。13.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和（或）制酸剂。14.对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣，严格无菌操作等。15.医务人员包括护工应该定期参加医院感染相关知识学习培训。呼吸衰竭护理常规【观察要点】神志、血压、血氧、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽、尿量及粪便颜色等，有无上消化道出血。有无肺性脑病症状及休克。各类药物作用和不良反应（尤其是呼吸兴奋剂）。动脉血气分析和各类化验指数变化。【护理措施】饮食护理鼓励病人多进高蛋白、高维生素食物（置胃管病人按胃管病人护理常规）。保持呼吸道通畅1）鼓励病人咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。2）每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道病人，应加强气道管理，必要时机械吸痰。3）遵医嘱给予雾化吸入，每日2～3次，每次10～20分钟。合理用氧对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给以低浓度（25%～29%），低流量（2L/min）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度，流量5L/min以上。危重病人或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单元平整、干燥，预防发生压疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。病情危重病人建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。用药护理1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，使用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【健康教育】教会病人做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励病人适当家务活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，防止感染加重。严格控制陪客和家属探望。急性心力衰竭护理常规【观察要点】1.监测血压、心率、呼吸频率、深度，有无气短及全肺系统的呼吸音。2.分泌物的情况，粉红色泡沫样痰是肺水肿的特点。3.监测血气分析、血氧饱和度的变化。4.意识状态病人有无烦躁不安和易激怒现象。5.病人皮肤颜色温度及出入量是否平衡。6.观察有无药物的不良反应，如：呼吸抑制、心动过缓、头疼、恶心等。【护理措施】1.让病人取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2.协助病人咳嗽、咳痰、必要时吸痰。3.遵医嘱给病人20%-50%的乙醇湿化吸氧，以保证足够的血氧分压。4.遵医嘱给药：吗啡、硝酸酯类、利尿药、氨茶碱、洋地黄制剂，并注意调节输液速度。5.准确测量并记录出入量。6.安抚病人情绪，消除紧张、恐惧心理。7.密切观察病人生命体征并记录。8.做好基础护理和日常生活护理。【健康教育】1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的原因、诱因等，指导其继续针对病因和诱因进行治疗。2.输液前主动告知控制输液量和速度的重要性。3.向病人简要解释使用设备的必要性及其作用。4.鼓励病人表达内心的恐惧不安。（1）告知病人药物的不良反应，如有头痛、恶心、出汗等应及时诉说。（2）鼓励家属适当的探视，以帮助病人摆脱恐惧与焦虑。5.指导病人注意保暖，预防感冒。6.出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊。急性肾衰竭护理常规【观察要点】1．少尿、无尿和多尿期少尿为尿量少于17ml/h或400ml/24h,无尿为尿量少于100ml/24h.。少尿期一般持续5--7天。多尿期一般持续1--3周，每日尿量可高达3000--5000ml。2．电解质紊乱嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心、呕吐等高钾血症，伴低血钠、高磷血症、低钙血症。3．高氮质血症厌食、恶心、呕吐、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、躁动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷。4．水中毒全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷或并发心力衰竭而死亡。5．监测体温变化，注意有无局部或全身感染症状。【护理措施】1．一般护理少尿期、多尿期嘱病人绝对卧床休息，恢复期可适当运动。2．饮食少尿期给低钾、低钠、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，蛋白质摄入，每日小于0.5g/kg，透析时病人蛋白质摄入量要增加到1.0--1.3g/kg。限制入水量，每日入量为前一天液体的排出量加500ml；多尿期根据病情逐渐增加蛋白质摄入量，及时补充钠盐和钾盐；恢复期可以给与高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。3．少尿期准确记录液体出入量，按医嘱准确给予补液、利尿剂。如有水肿，翻身或搬动肢体时动作轻柔，以防皮肤擦伤。4．预防感染，做好口腔及皮肤护理，护理操作时严格执行无菌操作原则，以防感染。5．如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透病人护理常规。【健康教育】1．注意增加营养，适当参加活动，避免过度劳累。2．避免各种对肾脏有害的因素如妊娠、创伤、避免使用对肾脏有害的药物如庆大霉素、扑热息痛、消炎痛等。3．定期门诊复查。4.准确记录。肝脏衰竭护理常规【观察要点】观察病人的神志及言行表现，以便及早发现并发症。观察患者的生命体征。呼吸节律，频率及气味。准确记录出入量。【护理措施】1.严密观察生命体征及意识的变化，定期复查血象肝功能电解质等，准确记录患者出入量，如有异常及时通知医生。2.做好生活护理和皮肤护理，保持床单位的整洁。黄疸患者一出现皮肤瘙痒干燥，可使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤破损感染。3.患者卧床休息，晚期患者采取被动体位时，注意观察患者皮肤有无压红，破损等，预防压疮的发生。4.忌食坚硬、辛辣、热烫等食物，食物应清淡、新鲜、易消化，以流质和半流质饮食为主；忌食牛奶、糖类等产气产酸食物，严格限制烟酒的摄入；保持大便通畅，必要时给予药物通便。5.指导用药方法和不良反应，观察用药后的效果，给予降温药和利尿剂后，注意观察有无低钾血症，以免加重肝损害。6.给予患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。【健康教育】1.忌食坚硬、辛辣、热烫等食物，食物应清淡、新鲜、流质和半流质的饮食为主；严格限制烟酒的摄入。2.按时遵医嘱用药，并注意用药后的反应。3.定期到医院进行复查。MODS护理常规【观察要点】持续心电监护，监测体温。1.循环系统：血压，心率及心律，CVP，PAWP的监测2.呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经