护理记录和交接制度

护理记录和交接制度第一章总则第一条目的和依据1.1目的本制度的目的是规范医院护理工作中的护理记录和交接流程，确保护理工作的信息准确、完整及时传递，提高患者护理质量，保障患者的安全与权益。1.2依据本制度依据《中华人民共和国卫生部工作制度条例》《医院护理工作暂行规定》等相关法律法规和规章。第二条适用范围本制度适用于医院全部护理部门和相关人员，在护理工作中应当遵守本制度的规定。第二章护理记录制度第三条护理记录要求3.1护理记录的准确与完整护理人员在进行护理过程中应准确记录患者的基本信息、护理措施和效果等内容，确保护理记录的完整性和准确性。3.2护理记录的规范与标准化护理记录应遵从相关标准格式，确保护理过程表达清楚、认真，便于医护人员之间的沟通和沟通。3.3护理记录的及时性护理人员应当及时完成护理记录，避开记录耽搁或遗漏，以确保信息的及时传递。3.4护理记录的保密性护理人员应妥当保管护理记录，确保患者个人隐私信息的保密性，不得泄露或滥用。第四条护理记录的内容要求4.1患者基本信息护理记录应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以区分不同患者并避开混淆。4.2护理评估与护理计划护理记录应包含对患者的护理评估结果以及订立的护理计划，确保针对性的护理措施得以执行。4.3护理措施和效果护理记录应认真记录每日护理措施的执行情况，包含药物的予以、治疗操作的执行、卫生护理等内容，并记录护理效果的评估结果。4.4特殊情况和异常变动护理记录应及时记录患者的特殊情况和异常变动，如体温异常、意识状态转变等，以便医护人员及时采取相应的措施。4.5患者教育和宣教护理记录应包含对患者和家属进行的相关健康教育和宣教的内容和效果，以提高患者的自我管理本领。第五条护理记录的存档与查阅5.1护理记录的存档护理记录应依照规定的时间和方式进行存档，确保护理信息的长期保管。5.2护理记录的查阅医护人员可以依据患者的需要和授权，合理查阅相应的护理记录，但需注意保护患者的个人隐私信息。第三章护理交接制度第六条护理交接要求6.1交接时间和地方护理交接应在规定的时间和地方进行，确保交接的及时性和沟通的顺畅性。6.2交接内容护理交接包含患者的基本情况、医嘱执行情况、护理项目的完成情况、特殊情况和异常变动等内容。6.3交接方式护理交接可以通过书面形式、口头沟通或电子护理记录系统等方式进行，但需确保信息的准确转达和保密性。6.4交接确认交接接收人应进行确认，确保护理信息的接收和理解正确，如有问题应及时向交接人进行反馈。第七条护理交接的记录和评估7.1交接记录护理交接应有相关的交接记录，包含交接人和接收人的姓名、时间、交接内容等，便于溯源和追责。7.2交接评估护理交接后应对交接的执行情况进行评估，发现问题及时矫正和改进，提高护理交接质量。第八条异常情况下的交接8.1临时交接在护理交接过程中，如遇紧急情况或需要临时交接的情况，应及时通知相关人员，并依照规定的流程进行交接。8.2医患交接在患者出院、转科、手术等情况下，应进行医患交接，并确保相关医疗和护理信息的完整和正确传递。第四章责任与监督第九条护理人员的责任9.1护理人员应严格遵守本制度的规定，认真履行护理记录和交接的责任，保证护理工作的安全和质量。9.2护理人员应接受相关培训和学习，提高护理记录和交接的技能和意识，不绝提升自身的业务水平。第十条监督和评估医院护理部门应定期对护理记录和交接的执行情况进行监督和评估，发现问题及时矫正和改进，并对护理人员进行考核和引导。第十一条责任追究对于违反护理记录和交接制度的护理人员，医院将依据相关法律法规和规章进行相应的纪律处分和责任追究。结束语本制度的订立和实施，目的在于规范