患者安全-王治杰

患者安全十大目标

——王治杰*一、确立查对制度，识别患者身份

（一）目的：通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保正确的诊疗措施执行在正确的患者身上，确保患者安全。

识别的环节：标识——查对——确认*（二）措施

1.健全门诊和住院患者身份识别制度、方法与程序

标识制度——唯一性

查对制度——完整性

确认制度——准确性

在标本采集、给药和输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种以上（姓名、性别、床号等）身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据。*2.实施者应亲自与患者沟通

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通(让患者或家属自己陈述患者姓名），作为最后确认的手段，确保对正确的患者实施正确的操作。3.完善关键流程患者识别措施

在各关键流程环节中均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。A.急诊与病房、手术室、ICU间流程B.手术室与病房、ICU间流程C.产房与病房（新生儿室）间流程

*4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度A.患者——对8周岁以下儿童、实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者B.科室——手术室、ICU、急诊抢救室、新生儿室C.为病人使用“腕带”时必须实行双核对5.切忌将同名同性患者收住同一病室*

（三）要求1.科室监管2.职能部门督导检查、总结、反馈、整改

重点科室、重点患者使用条码管理*二、确立在特殊情况下医务人员间有效沟通

（一）目的：医务人员间有效沟通，确保正确执行医嘱，保证医疗质量和患者安全，只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱

（二）措施1.有开具医嘱相关制度与规范，对模糊不清、有疑问医嘱有澄清流程，有各科室在任何环境、任何地点都必须履行只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的明确规定2.制定并执行医嘱查对制度与执行流程，开具处方、医嘱或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号3.执行医嘱严格遵循“三查八对一问”（摆药后查、服药注射处置前查、服药注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；问过敏史）4.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，医师下达口头医嘱—执行者复述两遍确认—双人核查—执行—保留空安瓿—记录

*（三）要求1.科室监管、评价2.职能部门督导检查、总结、反馈、整改

3.推行：重点科室、重点患者使用条码管理*三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）目的：为了有效防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误，避免对错误的患者、错误的部位实施错误的手术，确保手术质量和安全。

（二）措施：1.有术前准备相关制度。择期手术患者必须在完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续后方可下达手术医嘱2.有手术部位识别标示制度与流程，对标记方法、颜色、邀请患者参与认定等都有明确规定。标记手术部位必须在送达手术室前完成3.有手术安全核查制度与程序（三步曲）。

*

第一步（麻醉实施前）：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况及影像学资料内容等。

第二步（手术开始前）：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警内容、手术物品准备情况等

第三步（离开手术室前）：三方共同核查患者身份、实际手术方式、术中用药和输血情况、清点手术用物、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及确认患者去向等*（三）要求1.术后进行院感风险评估（填表）。2.手术安全核查项目必须完整3.麻醉实施前患者身份识别、手术部位标识必须邀请患者参与确认

4.科室监管、评价5.职能部门督导检查、总结、反馈、整改

6.制定规章制度要求牙科、其他内科一并执行*四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）目的：降低患者医院感染风险，确保每位患者获得最清洁、最安全的医疗服务

（二）措施

1.手部卫生：有手卫生相关制度和实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施，有执行手卫生有效的监管措施；医务人员洗手正确率的提高（依从性）

2.操作：医务人员在实施任何临床操作的过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保操作安全性*

3.器材：使用合格的无菌医疗器械

4.环境：有创操作的环境消毒应当遵循院感控制基本要求

5.医疗废弃物：处理流程应遵循院感控制基本要求

（三）要求1.制度健全、设备设施完善。2.培训、宣教到位，相关人员知晓相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施*五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）目的：加强药品采购、储存、使用（处方和医嘱、调剂、指导和咨询、用后观察等）全程规范管理，减少不良反应（1/3)，确保患者用药安全。

（二）措施1.制定并执行特殊药物相关管理制度与程序（存放区域、识别标志、储存方法的明确规定，特殊药品使用管理制度）。麻、精药品实行“五专”管理，高危药品分区存放、专柜加锁、有警示标志，注射剂、内服药、外用药应严格分开放置2.制定并执行所有处方和用药医嘱在转抄和执行时的核对程序（双核对、双签字）*

3.制定并执行药师审核处方和用药医嘱制度，在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌，遵药品说明书应用4.制定并执行静脉用药调配与使用操作规范、输液反应应急预案。须确认静脉输液药物有无配伍禁忌、控制输注流速、观察输液反应5.各病区制定并执行药物使用后不良反应的观察制度与程序、药品安全性监测与报告制度。严格观察用药后反应，发现不良事件及时报告并记录6.制定并执行临床药师合理用药咨询服务制度、健康教育制度。设置有专用用药知识咨询服务窗口，随时为医护人员和患者提供合理用药知识并作好指导、服务记录*（三）要求1.制度健全、设备设施完善、管理规范。2.培训、宣教到位，相关人员知晓相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施4.建立医院输液调配中心，各病区口服药实行分次发放*六、临床“危急值”报告制度

（一）目的：落实以病人为中心的理念，避免危重患者错失救治良机

（二）措施：1.制定并执行临床“危急值”报告制度与流程、各医技科室“危急值”项目及数值表2.确保“危急值”可靠报告途径畅通（各临床科室电话号码）3.有明确的标本采集、储存、运送、交接、处理等各环节质量管理规定，对属本院规定“危急值”的项目实行质量控制（尤其是检查结果分析前）*

4.相关人员熟悉并遵循相关制度与流程，能有效识别和确认“危急值”5.医技人员发现“危急值”后应按照流程进行核对和确认，报送检科室医护人员，并做好登记6.接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容及报告人信息，并及时向经治医师或值班医师报告；24小时内追踪并记录医师处置及处置后复查情况7.医师接获“危急值”报告后应立即追踪检查患者，作相应处置并记入病历，24小时内作处置后复查，并于病历中记录患者处置后情况*（三）要求1.制度健全、执行规范。2.培训到位，相关人员知晓并遵循相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施4.根据实施情况和临床需要，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表5.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能通过网络及时向临床科室发送危急值报告并有语音或文字提示*七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）目的：采取具体防范措施，保障患者诊疗过程安全、减少意外损伤

（二）措施：1.建立并执行跌倒、坠床等意外事件报告与处置、伤情认定等制度与程序和处置预案与流程2.制定并实施有效的跌倒防范制度与措施3.对入院患者进行跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并记录4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并记录5.防范措施到位：走廊扶手、卫生间及地面防滑、创档、警示标识、语音提示、搀扶或请人帮助等*（三）要求1.制度健全、执行规范。2.培训到位，相关人员知晓并遵循相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施4.从风险评估、告知、事件报告与处置等都应作详细记录5.高风险患者入院风险评估率达95%。*八、防范与减少患者压疮发生

（一）目的：通过防范与减少压疮具体措施的落实，减少护理并发症发生

（二）措施1.建立并执行压疮风险评估与报告制度及流程2.编制并执行压疮诊疗与护理规范3.制定并落实压疮护理规范及措施*（三）要求1.制度健全、执行规范。2.培训到位，相关人员知晓并遵循相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施4.科室对发生的压疮进行案例分析、改进措施

*九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）目的：通过倡导、鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，提高对差错和不良事件识别能力、改进管理，提升对患者安全的保障能力

（二）措施：1.制定并执行医疗安全不良事件报告制度与流程2.积极参加国家《医疗安全不良事件报告系统》3.制定并执行医务人员主动报告的制度与激励机制，积极支持倡导医务人员主动报告不良事件4.提倡自愿非惩罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例*（三）要求1.制度健全、执行规范。2.培训到位，相关人员知晓并遵循相关制度、规范与程序3.监管有效：职能部门定期调查、督导检查、总结、反馈、整改措施4.每半年至少有一次典型案例分析、具体改进方案，并对改进措施执行情况进行评估5.每年每100张开放床位报告数≧20件6.建立有不良事件网络直报系统（与卫生部网络对接）和数据库*十、患者参与医疗安全

（一）目的：体现医疗安全是医患双方共同责任和以患者为中心的理念，充分尊重患者权利

（二）措施：1.对医务人员履行患者参与医疗安全活动的责任和义务有明确规定2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相关的健康知识教育，提出供选择的诊疗方案并协助患方对方案的理解与选择3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术或介入等有创操作和药物治疗、输血输液前，并有具体措施与流程*

4.教育患者在就诊时应提供真实的病情、信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性