内科护理学-神经系统常见症状体征

第九章神经系统疾病

第一节神经系统疾病病人常见

症状体征的护理

解剖生理及功能分析综合接收信息传递冲动概述神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于血管病变、感染、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等因素所致的疾病。病人可出现意识、运动、感觉、认识、反射等神经功能异常。一、头痛（headache）头痛是指由各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，所引起的从眉以上至下枕部之间的头颅疼痛。（一）病因及发病机制头痛敏感结构颅内：血管、神经、脑膜等颅外：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜等牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张、肌肉收缩头痛病因及发病机制1．颅脑病变：脑肿瘤、脑出血等2．颅外病变：颅骨疾病、颈部疾病、青光眼、鼻炎等3．全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒等4．神经症：神经衰弱、癔症。（二）临床特点常见头痛的特点：1、发病情况：急性起病伴发热为感染性疾病；急剧持续头痛，有意识障碍无发热，提示颅内血管疾病；长期反复发作头痛或搏动性头痛，为血管性头痛；慢性进行性头痛伴颅内压增高者，注意颅内占位性病变；青壮年慢性头痛无颅内压增高，常因焦急发生，为肌收缩性头痛。2、头痛部位：是单侧或双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对诊断有价值。3、头痛的程度与性质：头痛的程度一般分为轻、中、重。但与病情轻重并无平行关系。4、头痛出现的时间与持续时间：某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变往往清晨加剧。脑肿瘤的头痛多为持续性。5、加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。（三）伴随症状1、头痛伴剧烈呕吐为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻见于偏头痛。2、头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。3、头痛伴发热见于感染性疾病，包括颅内或全身感染。4、慢性进行性头痛，伴精神症状应注意颅内肿瘤。5、慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝。6、头痛伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤。7、头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。8、头痛伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤。9、头痛伴神经功能紊乱者可能是神经功能性紊乱。（四）实验室及其他检查

脑脊液检查

CT或MRI检查

【护理】护理评估病史身体评估辅助检查护理措施避免诱因缓解头痛的方法心理支持用药护理情绪紧张食物：巧克力、酒药物：扩血管药等二、意识障碍意识障碍：指人对外界环境和自身状态的识别及觉察能力出现障碍的一种精神状态。（一）病因及发病机制任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上通过病人的语言反应，对针刺的痛觉反应，瞳孔对光反射、角膜反射等判断意识障碍的程度。意识障碍的常见原因：1.颅内疾病：脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等2.全身感染性疾病：败血症、中毒性肺炎等3.心血管疾病：高血压脑病、肺性脑病等4.代谢性疾病：糖尿病酮症、肝性脑病、尿毒症等5.中毒性疾病：药物中毒、CO中毒。（二）临床特点嗜睡：能被唤醒，醒后能配合检查意识模糊：能被唤醒，定向能力障碍昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查

轻度昏迷：疼痛刺激有反应，生理反射存在

中度昏迷：剧烈刺激有反应，生理反射迟钝深度昏迷：各种刺激无反应，生理反射消失昏迷谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉，躁动不安，语言杂乱。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。可发生于急性感染引起的高热、中毒：一氧化碳中毒，急慢性酒精中毒、食物中毒（毒蕈类、肉毒杆菌等），工业中毒（汞、苯），代谢性疾病（肝性脑病）等。（三）伴随症状1、伴发热：先发热后意识障碍，见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血。2、伴呼吸缓慢：呼吸中枢受抑制表现，见于吗啡中毒。3、伴瞳孔散大：见于颠茄类药物中毒。4、伴瞳孔缩小：见于吗啡、有机磷杀虫药中毒。5、伴心动过缓：见于颅高压。6、伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外。7、伴低血压：见于各种休克。8、伴皮肤黏膜改变：出血点和紫癜见于严重感染和出血性疾病。9、伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。（四）实验室检查脑电图、脑脊液、CT、MRI等。【护理】常用护理诊断意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关1．一般护理

预防褥疮、安全、保暖2．饮食护理

给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。3．保持呼吸道通畅4．病情监测昏迷病人口腔护理三、感觉障碍感觉：指各种形式的刺激作用于人体各种感受器后在人脑中的直接反映。感觉障碍：指机体对各种形式(如痛、温、触、压、位置、振动等)的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征。

病因及发病机制1、末梢型感染障碍：常见于尺神经、正中神经、挠神经损害时，以及末梢神经炎、中毒性神经炎、代谢性神经炎、股外侧皮神经炎、多发性神经炎等。2、后根型：常见于椎间盘脱出、脊髓外肿瘤、脊髓空洞症、外伤等。3、脊髓型：常见于横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤、髓外肿瘤、外伤、脊髓血管病、脊髓压迫症、亚急性联合变性、脊髓空洞症、视神经脊髓炎等。

4、脑干型：常见于脑干血管病、脑干肿瘤、脑干炎症、产伤、先天性畸形、桥脑小脑角病变、脑干空洞症等。5、丘脑型：常见于脑血管病变，肿瘤、癫痫等。6、内囊型：常见于脑血管病变、肿瘤等。7、皮质型：常见于脑血管病变、肿瘤感觉型癫病发作、炎症、外伤等。感觉分类：1、解剖分类内脏感觉（自主N支配）特殊感觉（视、听、嗅和味觉、由脑N支配）一般感觉浅感觉（痛、温度及触觉）深感觉（运动、位置及振动觉）复合感觉（实体、图形及两面点辨别觉）分类感觉障碍分类：2、病变性质分类（1）刺激性症状感觉过敏感觉过度感觉异常感觉倒错疼痛

放射性疼痛

局部疼痛

扩散性疼痛

灼性神经痛

牵涉性疼痛

（1）刺激性症状（１）感觉过敏：轻微的刺激引起强烈的感觉．（２）感觉倒错：非疼痛刺激诱发疼痛感觉．（３）感觉过度：感觉刺激阈值增高，轻微的刺激引起强烈难以忍受的感觉．（４）感觉异常：在无外界刺激的情况下出现的麻木感、肿胀感、蚁走感等．2、抑制性症状（感觉缺失或感觉减退）

感觉传导径路受破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者。（三）感觉障碍的类型和范围⑴末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎。⑵节段型：①后根型：表现为单侧节段性完全性感觉障碍，常见于椎间盘脱出、脊髓外肿瘤压迫脊神经根。②后角型：表现为单侧分离性感觉障碍，如脊髓空洞。③前联合型：双侧对称性节段性分离型感觉障碍，如脊髓空洞。⑶传导束型：脊髓半切综合征：病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧深感觉消失，见于脊髓外伤，急性脊髓肿瘤早期。脊髓横贯性损害：损伤平面以下各种感觉障碍，见于急性脊髓炎、脊髓压迫后期。⑷脑干型：延髓外侧或脑桥病变时，病侧面部和对侧躯体痛温觉减退或消失。见于脑血管病、肿瘤、炎症。

⑸内囊型：丘脑及内囊病变时，致对侧偏身感觉减退或丧失。见于脑血管病。⑹皮质型：皮质损害出现对侧单肢体感觉障碍，以复合感觉障碍为主。见于脑血管病、颅内肿瘤。【护理】常用护理诊断感知改变与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。感觉障碍护理措施消除感觉异常，防止意外发生1、加强与病人沟通，进行必要解释2、指导病人及家属进行自我护理3、防止冻伤和烫伤,使用热水袋水温不易超过50℃4、深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩。对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激

感觉障碍护理措施知觉训练：每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸四、运动障碍运动障碍主要指N系统执行运动功能的部分发生病变及肌肉本身的病变所产生的骨骼肌活动功能的异常。（一）临床类型运动可分为：

⑴随意运动：由锥体系统及其支配的肌肉来完成。随意志而行动，是可以控制的。

⑵不随意运动：由锥体外系统控制，其运动不受意志所控制，是自发的协调和反馈性的精细运动。椎体系和锥体外系的任何部位损害均可产生运动障碍。运动传道路运动障碍分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等1、瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍

局限性瘫痪

单瘫

偏瘫交叉性瘫痪

截瘫四肢瘫痪体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导正常异常上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别（1）单瘫：单个肢体瘫痪。（2）偏瘫：一侧面部或肢体瘫痪。（3）交叉性瘫痪：病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。（4）截瘫：双下肢瘫痪。（5）四肢瘫：四肢不能运动或肌力减退。（6）局限性瘫痪：某一神经根支配区或某些肌群无力。2、僵硬痉挛僵直强直

不随意运动震颤舞蹈样运动手足徐动扭转痉挛投掷运动3、不随意运动

不随意运动是患者意识清醒时，出现不能控制的骨骼肌不正常运动。表现形式多样，一般在情绪激动时加重，睡眠时停止；其病变大多发生在锥体外系。3、不随意运动1）震颤

是身体某一部分循一定方向的节律性来往摆动、且幅度大小不一的不随意运动，于手部最常见，其次为眼睑、头部和舌。震颤又可分为静止性震颤和动作性震颤。2）舞蹈样动作：是肢体短暂的、不规则、无节律的动作，动作快速但不似肌阵挛那样快，如撅嘴、眨眼举眉、伸舌、耸肩、转颈、伸臂、摆手、伸屈手指、面部各种表情等。3）手足徐动症：

手指呈不规则“蠕虫样”运动，过度伸展和弯曲交替出现，呈“佛手”样特殊姿势。脚趾也可扭转，过度背屈和趾伸。

4）扭转痉挛：又称变形性肌张力障碍，特点同手足徐动症。表现为肢体或躯干顺长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯性的头颈部扭转。5）偏身投掷运动：是一侧肢体猛烈的投掷样动作，运动幅度大，力量强。震颤、肌强直4、共济失调：

由小脑、本体感觉及前庭功能障碍引起的运动笨拙和不协调。并非肌无力。分为四种类型：小脑性共济失调大脑性共济失调前庭性共济失调感觉性共济失调慌张步态起步困难运动障碍护理护理评估1.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。运动障碍护理措施躯体移动障碍。心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不稳用拐杖等。康复护理。运动障碍护理措施对症护理1.重视患侧刺激和保护

1）患侧刺激：视听刺激在患侧与病人交谈、握手生活护理、测血压、脉搏

2）患侧保护：避