中医学课件：痹证

中医学课件：痹证概述1、概念：【痹证】：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。2、文献研究《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。如《素问·痹论》指出：“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”。还说“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。如《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。在预后方面指出：“其入脏者死，已留连筋骨者痛久，其留连皮肤间者易已。”历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略.痉湿暍脉症治》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。《华氏中藏经.论痹》在《内经》的基础上，对痹症的病因的论述增加了暑热的因素，谓“痹者，风寒湿之气中于人，则使之然也”。在痹症的类型方面，最早提出了“热痹”的名称，谓“有风痹，有寒痹，有湿痹，有热痹，有气痹”。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“骨槌风”；李中梓《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的阐明“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，先治血，血行风自灭；治痛痹，散寒为主治风，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其寒凝之害也；治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。当代名家，被誉称为“华夏治痹第一人”的北京中医药大学教授、中日友好医院主任医师焦树德对痹证的研究可谓专业而精深，并首次提出了“尪痹”一说。当代中医名家，南通市中医院的“朱良春”主任医师亦对痹证的研究较为深透，其用药谴方更具独特，多主张用虫类药剔络搜风。另外，北京名医王为兰、谢海洲等亦是擅治痹证的大家。3、相关的现代医学疾病风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维组织炎、颈椎病、坐骨神经痛、骨关节炎等4、发病概况风湿性疾病近数十年来发病率有日益升高之趋势，世界卫生组织曾将1977年命名为“世界风湿性疾病年”，随后又将1981年命名为“世界残废人年”，这均与风湿性疾病有密切关系，我国也将其列为“八五”重点攻关项目之一。其中特别是类风湿性关节炎，给患者造成极大的痛苦，给家庭和社会带来沉重的负担。中华风湿病学学会主任委员张乃峥教授称其为“不宣判病人死刑，但宣判了终身监禁”的病。本病的发病率国际上一般在1％左右(低者0.5％，高者达3％)，我国据初步调查，患者约有940万人．由于病因不明，目前尚没有特效药和根治方法．这是一个非常值得注意的大问题。5、西医治疗概况因病因仍未完全阐明，治疗效果欠佳。如大多数RA患者如不及时治疗，头2年内是发生不可逆关节破坏或畸形的关键时期，（早期诊断和有效合理的治疗可减少RA致残的发生）。另一个问题是激素用得太多，据北京、上海两所大医院统计，那里的RA患者，一半以上用了激素，有的用了几年、几十年，产生了不少副作用。药物治疗：非激素的抗炎药：1、非甾体抗炎药(NSAIDs)2、改善病情抗风湿药(DMARDs)激素类药；生物制剂(Biologicalagents)。如RA疫苗等其他治疗：放射治疗：血浆置换、基因治疗、6、中医针灸诊治中医药治疗风湿病有二千多年历史。新中国建立以来，对痹证的研究日益广泛深入，各地用辨证分型及单方草药、外治等方法治疗痹证之报道甚多，并对病因病机、病理造模、药理药化采取了现代技术和方法，进行了深入的探索，取得较大进展，中国中医药学会内科学会痹证专业委员会巳举行6次大型学术交流会，并编写专著，有力地促进了痹证研究工作的进展。中华风湿病学学会主任委员张乃峥教授指出：在痹证诊治上，希望最大、毒性最低、副反应最少的要属中医中药。中医药工作者应团结协作，扎实工作，勤于实践，敢于创新，为攻克痹证做出贡献。二、病因病机（1）感受风寒湿邪：痹证的成因，多由卫气不固，腠理空疏，或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入（邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨），导致经络气血痹阻，发为风寒湿痹。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而而为痹也。”由于感受风寒湿三气各有偏胜，故有：风痹：风气胜者，又称行痹；寒痹：寒气胜者，又称痛痹；湿痹：湿气胜者，又称着痹；热痹：素有蓄热，复感风寒湿邪，寒从热化，又称风湿热痹。(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。(3)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。(4)久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”（5）其它：恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。发病部位痹证受病有浅深轻重的不同，大抵皮肤、肌肉受病者，其病浅而轻，筋脉、骨节受病者，其病深而重。痹证迁延日久，正气虚惫，风寒湿热之邪，亦可内传于脏腑。如《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”即临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。这是类似风湿性心脏病的记载。病因病机小结痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系；正虚卫外不固是痹证发生的内在基础；感受外邪是痹证发生的外在条件；邪气痹阻经脉为其病机根本；病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据三痹的诊断依据1．病前有风湿寒邪侵袭史，或长期从事水上作业，或长期处于寒湿之地史；2、常见、腕、肘、肩、踝、膝等大关节和（或）肌肉游走窜痛或肿疼，伴重着、酸楚麻木。常于天气变化时病情加重或明显。部分患者可兼有低热、心悸等症3、常见休征为：受累关节红、肿、灼热、触痛或肿胀，关节屈伸不利，但不遗留强直变形，可有结节性红斑或环形红斑。4、活动期血沉加快，抗“O”大于500U，非活动期正常。5、X线检查受累关节仅见软组织肿胀，没有骨质改变。热痹诊断依据1、起病急。多见于儿童，最常发生在髋关节和膝关节2、有全身不适，发热恶寒等全身症状。患者关节疼痛红肿、皮温增高，关节活动、疼痛加剧，患肢不能负重，关节常处于半屈曲状态3、体温高，脉洪数，白细胞总数及中性粒细胞数增加。4、关节穿剌液呈混浊或脓性，内含大量白细胞。涂片检查可查到革兰氏阳性球菌。尪痹诊断依据：1、好发年龄在15岁以后，高峰在35-45岁之间。女性较多，起病缓慢，病热迁延反复2、晨起指关节或脊背僵硬，活动不利，特别是握拳不紧。至少有一个以上的关节活动时有疼痛或压疼，拒按、呈梭形肿胀，功能受限，常有对称性的特点。症状持续6周以上，间隔期少于3个月。受累关节一般依顺序是指（趾）、腕、踝、膝、肘、肩和髋。病久可出现关节畸形、强硬、表面平滑、肌肉萎缩、形体赢瘦，可伴全身虚弱3、少数病例于关节周围的骨骼突起处或伸面可有皮下结节4、血清类风湿因子阳性。活动期血沉多增快。有贫血。X线检查：早期可见关节软组织肿胀及骨质疏松，中期显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀，晚期显示关节严重破坏、脱位或融合。（二）鉴别诊断痹证与痿证的鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。（三）相关检查病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如：抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C一反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。四、辨证论治辨证要点一是要辨邪气的偏盛。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。二是要辨别虚实。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。治疗原则以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。辨证（1）行痹：风邪偏胜。证见肢体关节走窜疼痛，痛无定处。或在一处作痛，向远处放射，牵掣麻木，如风行之速，以致患肢曲不敢伸，伸则痛麻难忍。有时兼有寒热，舌苔薄白或淡黄，脉象浮弦。（2）痛痹：寒邪偏胜。证见肌肉关节疼痛，痛势较剧，关节屈伸不利，局部关节或皮肤有寒冷感，得热痛减，遇寒则甚，常喜按揉击拍以求缓解，舌苔薄白，脉象浮紧。（3）着痹：湿邪偏胜。证见肢体关节酸痛沉重，痛有定处，肌肤微肿，肿胀散漫，不红，关节活动不利，肌肤麻木不仁。阴雨风冷天气每易发作，舌苔白腻，脉濡。（4）热痹：风湿化热。证见游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，活动受限，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数、浮数或濡数。【中药处方】：行痹：代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。方中：防风、秦艽、麻黄、肉桂祛风散寒；当归、葛根活血通络解肌止痛；茯苓健脾渗湿；生姜、大枣、甘草调中和营痛痹：代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，通脉止痛。适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显之痛痹。方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。着痹：代表方：薏苡仁汤加减。本方有除湿通络，祛风散寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。方中苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中热痹：代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。久痹痰瘀阻络者，化痰祛瘀，搜风通络，方用桃红饮；久痹气血两虚，肝肾不足者祛风除湿散寒，补气血益肝肾。方选：独活寄生汤或补血荣筋丸加减。两方均有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。独活寄生汤方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。本方配伍特点是以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不得碍邪之义。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强腱，痹痛得以缓解。补血荣筋丸药用：熟地黄、肉从蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。五、名医经验选摘（1）陈全新：标本兼治祛风通络痹证临床表现虽属局限性肢节病变，但在治疗上必须从整体观念出发，根据不同病因、病情以及病人体质、针下气至情况等，通过四诊八纲，进行辨证施治，才能收到预期的疗效。如属实热型，常有体温升高，头痛，恶风，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或浮滑等风热邪偏盛症状。此证型应遵照“治风先治血，血行风自灭”理论，用标本兼治法。治标选穴以病部循经所过邻近或远隔三阳经穴为主。如腕痛取合谷或外关，膝痛取足三里或风市。针尖斜向病部，得气后用紧按慢提泻法，导气至病部。再选刺有关脏腑背俞，常用有肝俞(肝主血)、膈俞(血之会)、脾俞(睥统血)。并随症配伍祛风之穴，如头项痛加风池，上肢配风门，下肢取风市等，以达活血祛风通络治疗目的。如属虚寒型，病人体质多虚弱或缠绵发作，除见历节痛外，局部肿胀多不明显，皮色不变或微潮红，全身症状不明显，脉浮细数，舌质淡苔薄白．此型治本为主兼以治标。针灸并施，用平补平泻法。治本以隔姜片灸肝俞，膈俞、脾俞，肾俞，足三里等，每次交替选2穴灸5-7壮，以达养血祛风目的．治标选病部循经所过局部或邻近的经穴，可针灸并施．同时可配合梅花针叩剌夹脊或病变关节局部，以加速经络气血运行．行痹病邪易内舍脏腑，故论治必须注意整体。如出观心悸，气短，脉结代甚至下肢浮肿等症，宜配伍心俞、督俞、厥阴俞，内关、神门等穴，用平补针法，以宁心安神。（2）焦树德创补肾祛寒治尪汤：焦树德老即用《金匮要略》桂枝芍药知母汤随证加减．治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。并把桂枝芍药知母汤和《和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减，定名为补肾祛寒治堰汤。同时把具有肢体关节变形，骨质受损的痹证命名为“尪痹”。1981年12月在武汉市召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上，宣读《尪痹刍议》。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了“尪痹”这一新病名，以补肾祛寒治杜汤为主商订科研处方，进行了300多例的临床观察．研制了“尪痹冲剂”这一治疗类风湿性关节炎的新药，经辽宁省本溪市第二制药厂批量生产，现已多次获奖并被评为国优产品而获全国优质产品银奖，畅销国内外，一直供不应求。补肾祛寒治尪汤：组成：补骨脂9～12克，熟地12～24克，川断12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12(用15克时，需先煎10～20分钟)，骨碎补l0～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、独活各l0～12克，防风12克，麻黄3～6克，苍术6～l0克，威灵仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鳖虫6～10克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）6～9克。（三）谢海洲：治痹三要四宜治痹三要：扶正固本：遵循经旨“因其实而泻之”，在治疗痹证时应以祛邪为主，但许多病例用通络祛风之剂后，并无明显的效果。其多失误于忽视扶正。故无论疾病初起或日久，均需治以扶正培本药物。2、祛湿健脾：风湿之病之所以长期不愈，从病邪的角度说，正是由于湿邪不去所致。因此，谢老主张以健脾放在首位，如用四君子汤、平胃散、胃苓汤等加减变化。加苍术、薏苡仁、防己燥湿消肿；羌活、秦艽、防风祛风除湿。脾胃健则气血生化有源，水湿各有所归。此为治湿之本。利咽解毒治痹过程中，曾观察到有些痹证患者，病情时轻时重，关节肿胀反复发作，仔细观察发现其中不少人都省咽部红肿的表现。此为病情不稳定的重要原因。因而在治痹方剂中要加入玄参、麦冬、桔梗，甚则加入山豆根、板蓝根、牛蒡子、射干。锦灯笼等利咽解毒之品。尤其咽部鲜红肿甚者，更应先治咽再治痹，临床效果方可明显改善而且稳定。治痹四宜1、寒痹宜温肾寒痹之作，根本在于肾阳不足，命门火衰，在治疗上以温肾为要，可选用乌头汤或麻黄附子细辛汤，配伍鹿角胶、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、胡芦巴、狗脊等品。2、热痹宜养阴3、寒热错杂宜通（桂枝芍药知母汤）4、久病入络宜活血搜剔（如加虫类药）(四)朱良春治疗顽痹经验顽痹是指反复发作,病情重笃,病程久远,顽固不愈,有别于一般的痹症.它包括现代医学