导师治疗失眠的经验

导师治疗失眠的经验在长期的临床工作中，孙西庆教授对失眠颇有见解，根据治病必求于本的理论，他认为失眠总属阴阳失调，并分析指出心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，而心肾不交则是导致失眠的主要病理因素，因此在对失眠的治疗上，主张从心肾论治，滋阴降火，交通心肾，整体审查，四诊合参，辨证论治，屡获良效。标签：失眠;辨证论治;栀子豉汤加减孙西庆教授是山东中医药大学附属医院的博士研究生导师，院内名中医，擅长于中医药治疗神经系统的疑难疾病，笔者有幸跟师，受益匪浅，现将导师治疗失眠的经验介绍如下。1失眠的定义失眠，常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆力、注意力下降等。2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。现实生活中，很多人被失眠所困扰，甚至影响着自己的生活、工作等。失眠在中医当中被称为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。早在《内经》就有类似不寐的概念，“不得安卧”、“不得卧”、“目不暝”等，如《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：‘病而不得卧者，何气使然？’”，并且在以后的发展过程中也出现了不同的称法，而“不寐”二字最早见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？”。在现存的医学文献中，有关此类病证的最早记载见于马王堆汉墓出土的帛书《十问》和《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》，三书始将本证称为不卧、不能卧、不得卧[1]。2失眠的病因病机、辨证论治失眠的病因繁多，以饮食不节、情志失常、劳逸失常、病后体虚为主要病因，但病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不能入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关[2]。如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”指出暴饮暴食，宿食停滞，酿生痰热，脾胃功能失调，痰热内扰，发为失眠。《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：‘病而不得卧者，何气使然？’岐伯曰：‘卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故不目暝矣’。”说明失眠为阴阳失交所致。失眠证型45个，其中痰火扰神、心脾气血虚、肝郁气滞、阴虚火旺、肝火炽盛和心肾不交为常见证型[3]。而本病辨证首分虚实，因此治疗上以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中;虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾，在此基础上安神定志[2]。在长期的临床工作中，孙西庆教授对失眠颇有见解，根据治病必求于本的理论，他认为失眠总属阴阳失调，并分析指出心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，而心肾不交则是导致失眠的主要病理因素，因此在对失眠的治疗上，主张从心肾论治，滋阴降火，交通心肾，整体审查，四诊合参，辨证论治，屡获良效。3病案举例3.1.病案1樓某，男，46岁，首诊：主诉：眠差20年，加重5天余。患者20年前无明显诱因出现眠差，入睡困难，未经系统治疗;患者5天前因工作压力大出现眠差加重，经口服酸枣仁口服液，效一般。现症见：眠差，入睡困难，眠浅易醒，每于凌晨1-2点醒，醒后难复睡，夜眠5h左右，多梦，白天犯困，疲惫感，精力差，伴左侧头胀痛，呈持续性，休息或按压时缓解，双目视物模糊，发胀感，纳可，二便调，平素口干，畏寒。舌脉：舌淡润，脉右寸浮，左关滑。诊断：不寐。处方：栀子10g，淡豆豉20g，炮姜10g，党参15g，白术15g，炙甘草5g，生龙牡（先煎）30g，炒枣仁30g，山药30g，柴胡10g，益智仁30g，茯神30g，补骨脂20g。配合内服疏肝解郁胶囊。二诊：服药10剂，效果佳。患者眠改善，入睡可，眠浅易醒，醒后较快可复睡，白天精力可。纳可，二便调，略有口干，畏寒。舌脉：舌淡，脉右寸浮，左滑。上方中药加麦冬30g，枳壳30g改善症状。三诊：服药7剂，效果佳。患者入睡可，夜眠仍易醒，醒后可即复睡，夜眠6h左右，白天精力可，头痛消失。纳可，二便调，口干，略畏寒。舌脉：舌淡，脉右寸浮，左滑。上方中药炮姜改15g，补骨脂改30。四诊：服药7剂，效果佳。患者诸症好转，舌脉：舌淡，苔薄，脉左滑。上方中药继服10剂，以巩固疗效。按：针对此患者，孙西庆教授将不寐辨证为心肾不交型，心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，则出现心肾不交，阴虚火旺，水火不济，神不安宁，发为失眠。治疗上以滋阴降火，交通心肾为主，上清心火，心火不炽则心阳自能下降，下滋肾阴，肾阴充足则上能养心。方选栀子豉汤加减。栀子豉汤来自于《伤寒论》，原文：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之;若呕者，栀子生姜豉汤主之。方义为：汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈而成虚烦。火热之邪，郁于胸膈，因而致烦。故证见心烦不得眠，这是轻证;若重者，“必反复颠倒，心中懊恼”。反复颠倒，为虚烦之甚，乃因热甚，故见翻来复去，坐卧不宁;心中懊恼，形容心中烦乱特甚，而有无可奈何之状。火郁当清之，发之，故用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦。方中栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行;淡豆豉，气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气。二药配伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，以治虚烦懊恼之良方[4]。孙西庆教授以栀子豉汤为基础方，加用生龙骨、生牡蛎镇静安神，平肝潜阳，炒枣仁、茯神养心安神，山药益气养阴，滋养肾阴;患者平素畏寒，方中补骨脂、益智仁温养肾阳，炮姜归脾、胃、肾经，温肾祛寒湿;患者白天犯困，精力差，选用白术补气健脾，加上柴胡疏肝解郁，升举阳气，肝气疏泄，脾气得健则阳气得升;患者口干，视物模糊，选用党参补脾肺气，补血，生津，炙甘草调和诸药。3.2.病案2赵某，女，22岁。首诊：主诉：眠差1月余，加重4天。患者1月前无明显诱因出现眠差，未经系统治疗;患者4天前因学习压力大出现眠差加重，未经系统治疗。现症见：患者入睡困难，眠浅易醒，醒后难以复睡，多梦，夜眠5小时左右，白天精神差，乏力，伴心慌，头痛，头昏。纳一般，畏寒，汗少，口干，口苦，大便次数多，质稀，一日2～3行，未敢食凉，小便调。平素体健。舌脉：舌淡，脉浮紧。诊断：不寐。处方：柴胡10g，黄芩15g，清半夏10g，党参15g，炙甘草9g，栀子10g，淡豆豉20g，茯神30g，白术15g，川芎20g，炮姜10g，益智仁30g，补骨脂30g。配合内服疏肝解郁胶囊。二诊：服药7剂，效果佳。患者夜眠改善，入睡可，夜眠未再醒，白天精神可，心慌、头痛、头昏好转。纳一般，畏寒，汗少，仍有口干，口苦，大便次数多，质稀，一日2～3行，未敢食凉，小便调。舌脉：舌淡，脉浮紧。上方中药加枳壳30g，五味子20g，缓解症状。三诊：服药7剂，效果佳。患者入睡可，夜眠安稳，梦少，夜眠7h左右，白天自觉精力充足，无心慌、头昏等症状，纳改善，略有口干苦，二便调。舌脉：舌淡，脉浮滑。上方中药继服10剂，以巩固疗效。孙西庆教授根据赵某的临床表现，将失眠辨证为少阳枢机不利合阴虚火旺，心肾不交，治疗上以和解少阳合滋阴降火，交通心肾为主，上清心火，下滋肾阴。方用小柴胡汤合栀子豉汤加减。患者白天精神差，乏力，伴心慌，头痛，头昏，纳差，汗少，口干，口苦，症在半表半里，方用小柴胡汤和解少阳;选用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦，则眠安;茯神养心安神;患者平素畏寒，方中补骨脂、益智仁温养肾阳，炮姜归脾、胃、肾经，温肾祛寒湿;白术补气健脾，川芎活血行气止痛，以治患者头痛。4小结失眠的病因病机繁多，临床上对失眠的治疗也多种多样。孙西庆教授根据患者的主要症状以及舌苔、脉象，通过中医望闻问切等整体审查，四诊合参，辨证论治，总结出了一套适合失眠疾病的治法和方药，灵活应用栀子豉汤，使很多患者的失眠症状得到缓解以及治愈，