第18章 流行病学与循证医学课件

第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine第18章流行病学与循证医学流行病学定义的诠释现代定义及其认识

Epidemiology是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。2第18章流行病学与循证医学找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学定义的诠释3第18章流行病学与循证医学描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施4第18章流行病学与循证医学第一节从流行病学到循证医学5第18章流行病学与循证医学流行病学：是一种研究方法论循证医学：则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问流行病学与循证医学息息相关

6第18章流行病学与循证医学一、流行病学发展史学科形成前期(~18世纪)学科形成期(18世纪末~20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代~)

（现代流行病学时期）7第18章流行病学与循证医学PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病学的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战

第18章流行病学与循证医学JohnSnow(1813-1858)体现早期流行病学的主体思想框架分布—到—病因，观察性病因（关注外部环境病因）结论只适用于群体（来源于群体比较）流行病学只用于公共卫生和群体病因研究——预防医学干预研究——验证病因最完美的手段流行病学现场调查、分析与控制的经典实例9第18章流行病学与循证医学早期流行病学的局限性1、群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；群体和个体思想划分误解：研究人群的流行病学方法不适用于研究个体病人的治疗措施。（病因、诊断、转归）从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。10第18章流行病学与循证医学早期流行病学的局限性2、局限于病因的观察性研究未摆脱混杂的困扰11第18章流行病学与循证医学第一阶段(1946~20世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期~80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期~至今)二、第二次流行病学革命(现代流行病学)

－非传染性疾病12第18章流行病学与循证医学特点传染病→所有疾病、健康问题传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观

“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑13第18章流行病学与循证医学REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病学重新崛起:现代流行病学的开端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要标志:

从研究传染性疾病转向非传染性疾病

Time:

Mid20thCentury

时间:二十世纪中叶

Majorevents

重大事件

FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948

1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)

Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950

1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)

Earlycohortstudies

早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin1948

1948年美国弗明汉研究(启动)

BritishDoctorsStudyin1951

1951年英国医生前瞻性研究(启动)第18章流行病学与循证医学病例对照研究前瞻性研究随机对照试验出现现代流行病学时期开始的标志15第18章流行病学与循证医学第一阶段RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p74-86.16第18章流行病学与循证医学

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士布拉福德.希尔爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者第18章流行病学与循证医学HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准第18章流行病学与循证医学SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll

爵士第18章流行病学与循证医学FraminghamHeartStudy潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p171-182.20第18章流行病学与循证医学NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.21第18章流行病学与循证医学JonasEdwardSalk毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)

现场：美国+加拿大+芬兰

研究对象：1-3年级儿童

1.观察对照设计：近100万人

2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率60-90%22第18章流行病学与循证医学

第二阶段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35种偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析)23第18章流行病学与循证医学REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法学不断完善,学科开始分枝

Time:

1960s-1970s

时间:二十世纪六十到七十年代

Majorevents

重大事件

Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素

Refiningofmethodology

方法学不断完善

Subdisciplinesstartedtoemerge

学科开始分枝

RiseofClinicalepidemiology

临床流行病学异军突起

第18章流行病学与循证医学第三阶段25第18章流行病学与循证医学KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

现代流行病学中的哲学家

KennethRothman

第18章流行病学与循证医学ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGY

ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的观察性研究:病例对照研究与

队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching

限制和配对Standardization

标化Stratifiedanalysis

分层分析Adjustmentbyregression

回归分析第18章流行病学与循证医学LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病学的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病学相关的研究Healthneeds

医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions

干预效果的评估Screeninganddiagnosis

筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史与转归预测第18章流行病学与循证医学现代流行病学--应用性研究的方法论

从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归第一节从科学研究到循证医学29第18章流行病学与循证医学临床流行病学异军突起随机对照试验

1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)

今天《柳叶刀》、《新英格兰杂志》

每期都有随机对照试验的报道30第18章流行病学与循证医学临床流行病学异军突起临床流行病学临床实践问题大致分为

病因、诊断、治疗和转归四个领域传统流行病学随机对照试验促进了临床流行病学的产生（p352表18-1）31第18章流行病学与循证医学一个极少被人关注的重要问题

医学实践知识的主要范围

谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

从科学研究到循证医学32第18章流行病学与循证医学

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：

在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

第一节从科学研究到循证医学33第18章流行病学与循证医学医疗防治知识中的谬误乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌第一节从科学研究到循证医学34第18章流行病学与循证医学在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？第一节从科学研究到循证医学35第18章流行病学与循证医学Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位哲人曾说：“医学是一门科学，但要

成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一节从科学研究到循证医学36第18章流行病学与循证医学图18－1影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用第一节从科学研究到循证医学37第18章流行病学与循证医学随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)安慰剂对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量第一节从科学研究到循证医学38第18章流行病学与循证医学随机对照临床试验的发展和应用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一个RCT诞生1950年代

方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验第一节从科学研究到循证医学39第18章流行病学与循证医学阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节从科学研究到循证医学40第18章流行病学与循证医学1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%

有效的，即疗效大于副作用

30%

有害或疗效可疑

50%

缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一节从科学研究到循证医学41第18章流行病学与循证医学无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

陈敏章主编 张继平主编

中华内科学

临床内科学人民卫生出版社 天津科学技术出版社1999版第947-5页 1999年版第1376页第一节从科学研究到循证医学42第18章流行病学与循证医学

延误有效干预措施使用的典型实例A表18－1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代

6

2540<1﹪

无推荐/试用80年代中

12

6125<1‰

无推荐/试用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推荐90年代

19

48154<1/100000

仍偶有推荐第一节从科学研究到循证医学43第18章流行病学与循证医学这些研究的重要启示实践经验和理性推理不是完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第一节从科学研究到循证医学44第18章流行病学与循证医学

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard第一节从科学研究到循证医学45第18章流行病学与循证医学1992年循证医学的诞生

《美国医学会杂志》（JAMA）1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”

(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起…

…”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二节循证医学的概念及范畴46第18章流行病学与循证医学大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任第二节循证医学的概念及范畴47第18章流行病学与循证医学对循证医学的置疑

难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？第二节循证医学的概念及范畴48第18章流行病学与循证医学循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志1996第二节循证医学的概念及范畴49第18章流行病学与循证医学循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策第二节循证医学的概念及范畴50第18章流行病学与循证医学

临床工作者

（求新寻证）（生病就医）

最佳证据

（科学决策）

病人

最佳诊疗效果循证医学实践示意图51第18章流行病学与循证医学循证医学实践的方法（归纳为“五步曲”）1.确定临床实践中的问题2.检索有关医学文献3.严格评价文献4.应用最佳证据，指导临床决策5.通过实践，提高临床学术水平和医疗质量52第18章流行病学与循证医学贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼第二节循证医学的概念及范畴53第18章流行病学与循证医学

1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)

认为循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)

循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命 2002.8.4美国华盛顿邮报

(WashingtonPost)

将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二节循证医学的概念及范畴54第18章流行病学与循证医学第三节证据及其在决策中的作用55第18章流行病学与循证医学图18－2

生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象第三节证据及其在决策中的作用56第18章流行病学与循证医学基础研究与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第三节证据及其在决策中的作用57第18章流行病学与循证医学医学应用性研究的特征探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验第三节证据及其在决策中的作用58第18章流行病学与循证医学证据以区分益害比不同的医学干预

研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足

研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第三节证据及其在决策中的作用59第18章流行病学与循证医学循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过

促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源第三节证据及其在决策中的作用60第18章流行病学与循证医学图18－3

循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费用提高效率提高质量做的更好把事情做好做应该做的事情做好应该做的事情1970198019902000－1992循证医学出现第三节证据及其在决策中的作用61第18章流行病学与循证医学证据不等于决策！第四节循证医疗卫生决策三要素62第18章流行病学与循证医学ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18－4

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向第四节循证医疗卫生决策三要素63第18章流行病学与循证医学循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？第四节循证医疗卫生决策三要素64第18章流行病学与循证医学

一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？第四节循证医疗卫生决策三要素65第18章流行病学与循证医学中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策第四节循证医疗卫生决策三要素66第18章流行病学与循证医学表18－22005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算第四节循证医疗卫生决策三要素总人数居民估计的危险（%）实际危险（%）

180865467第18章流行病学与循证医学第五节循证决策的困难与对策68第18章流行病学与循证医学实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库

对证据的了解

对证据的接受

证据的适用性

用证据的能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应图18－5证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库第18章流行病学与循证医学目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？

《重振学院医学运动启动》英国医学杂志

2003;328:597第五节循证决策的困难与对策70第18章流行病学与循证医学《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上

WHO，2004年11月第五节循证决策的困难与对策71第18章流行病学与循证医学实施循证实践的步骤

1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据

3.评估研究方法学方面的质量

4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决策*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

第五节循证决策的困难与对策72第18章流行病学与循证医学表18－4不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数(﹪)95%CI有检索经验的临床医生18

15～21最佳检索方案

52

48～56手检医学杂志 94

93～95第五节循证决策的困难与对策73第18章流行病学与循证医学尼古丁替代疗法戒烟的效果

MEDLINE检索相关研究

Jarvis,英国医学杂志,1982;285:537-540临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT（意愿分析）尼古丁组58人，安慰剂组58人

1年的随访，客观测量结果1人丢失，使用按原随机分组分析第五节循证决策的困难与对策74第18章流行病学与循证医学表18－528个尼古丁GUM随机对照试验的结果

(唐金陵等.

英国医学杂志1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon

20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik

2第一作者

率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)

20Killen(2)

4Malcolm

15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)

6Sutton(2)

8Segnan 2Tonensen

16第五节循证决策的困难与对策75第18章流行病学与循证医学META-分析或系统综述

META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法

回答三个问题：定性结论 定量结论

在什么病人或条件下疗效更大第五节循证决策的困难与对策76第18章流行病学与循证医