康复医学质量控制

康复医学质量控制

南充市中心医院李健康2013年12月，四川省康复质量控制中心成立我市康复质量控制分中心预计在2014年1月成立

根据卫生部下发的《综合医院康复医学科建设与管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准（试行）》，结合我省康复医学发展情况特制订《四川省综合医院康复医学科质量控制标准（试行）》（下称《标准）》。本《标准》总分为150分，三级医院120分为合格，二级医院100分为合格。《标准》针对卫生部对综合性医院康复专业发展要求，从科室管理、学科建设、诊疗水平、服务能力、继教与科研、等级医院评审要求六个方面，二十三个项目进行康复服务质量考核，旨在以此推动是四川省综合医院康复医疗质量的提高、技术操作的规范和学科的整体发展。通过康复医疗技术的持续改进进一步完善综合医院“预防、救治、康复”三维一体的医疗模式，促进我省整体医疗服务能力的提升。一、科室管理（30分）

学科独立7分业务用房面积5分学科发展计划7分人员配置5分制度与职责6分

二、学科建设（30分）科室环境3分床单元设置3分功能评定室5分康复训练室9分临床治疗室6分康复数字化平台建设4分

三、诊疗水平（45分）医疗文书7分康复评定9分临床治疗9分康复训练15分康复工程5分

四、服务能力（25分）风险防控5分康复教育4分质量技术指标10分持续改进6分

五、继教与科研（10分）培训与学分6分论文与科研4分

六、等级医院评审指标（10分）具体细则如下《四川省综合医院康复医学科质量控制标准》四川省综合医院康复医学科质量控制标准

一、医院及科室管理30分1、独立设置康复医学科7分细则：有独立命名的康复医学科，专业设置合理，含评定、PT、OT、ST、传统康复治疗室，三级医院设有康复辅具室。评价方法：无独立设科不得分，每缺1个专业扣1分、有专业但欠规范的扣0.5分。

2、业务用房面积5分细则：三级医院康复科总面积不少于1500平米（含门诊、住院和治疗区），二级医院总面积不少于500平米，（含门诊、住院和治疗区）。评价方法：每少100平米扣1分，扣完为止。3、学科发展计划7分细则：医院的年度计划和中长期发展规划中有康复医学发展目标，科室有完整的年初计划和年终总结（包括专业发展、人才培养、硬件投入等）。评价方法：查三年资料：院部计划未涉及康复的扣3分，科室计划总结各2分，内容每缺1项扣1分。4、人员配置5分细则：三级医院按床医1︰0.75比配医师（含医师、治疗师和评定师专业），最少2名副高以上职称医师、1名中医类别执业医师，1名工程技师，床护按1︰0.3配护士，专科护士占60%。二级医院按床医1︰0.65比配医师（含医师、治疗师和评定师专业），最少1名副高以上职称医师、1名中医类别执业医师，床护按1︰0.25配护士，专科护士占40%。评价方法：检查科室人员花名册：每缺1项或1项不达标扣1分。5、制度与职责6分细则：有相关的医院分级管理制度，有质控目标和相应的质控流程；科室设有质控小组并由专人负责，各个专业组岗位职责上墙，科务会记录本中有科室岗位职责完成情况总结记录，有质量检查分析记录。评价方法：查三年资料，每缺1项扣1分。二、学科建设30分1、科室环境3分细则：科室所处位置通风良好，房间布局符合人性化、流程合理，病区舒适、整洁、温馨，有残障通道，地面防滑，光线柔和，无噪音和强光污染。环境符合院感控制要求。评价方法：现场检查，无残障通道或院感不达标扣2分，其余1项不达标扣0.5分。2、床单元设置3分细则：康复住院床位数达到全院总床位数的4%，病床单元能达到床上康复训练要求，住院床位每床面积不少于6平米，床间距最少达1.2米。评价方法：无住院床位不得分，床位数不足扣2分，设置不合要求每1项扣0.5分。3、康复评定细则：有独立的功能评定室，至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等。配备肌电图与临床神经电生理学检查设备。三级医院需配备运动心肺功能评定设备和认知功能评定设备。设备完好率达95%。。评价方法：无独立评定室扣4分，设备每缺1种扣0.5分，设备完好率95%-85%（含85%）扣1分、低于85%扣2分，总分扣完为止。4、康复训练室9分细则：有独立的康复训练室，三级医院不少于150平米，二级医院不少于60平米。运动治疗至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，训练床（含网架）、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等，作业训练配有磨砂板、插板/插件、螺栓、训练用球类，日常生活训练用品。认知功能训练用具、拼板机木、橡皮泥、木工、金工等基本用具。言语、吞咽、认知训练至少配备言语训练设备、吞咽训练设备、认知训练设备、非言语交流训练设备等。三级医院配有生物反馈训练设备、划船器、治疗床及悬挂设备、手指训练设备。设备完好率达95%。评价方法：无独立训练室的扣6分，面积不达标的扣3分，训练治疗用品设备每缺1种扣0.3分，设备完好率95%-85%（含85%）扣2分、低于85%扣3分，总分扣完为止。5、临床治疗室6分细则：有独立的物理因子及针灸推拿等治疗室。至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、颈腰椎牵引治疗设备、气压循环治疗设备以及针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等设备。治疗室满足治疗及院感管理要求。设备完好率达90%。评价方法：无独立设置治疗室的扣3分，设备每缺1种扣1分，设备完好率90%-80%（含80%）扣1分，低于80%的扣2分。6、康复信息化建设4分细则：科室实施信息化管理，有专门的康复数字化平台，康复数字化平台软件有与现时康复评定、治疗技术水平同步的方案数据，且完整规范。评价方法：科室无信息平台不得分，无电子病历系统扣2分，无康复数字化软件口分，有但不够完整规范酌情扣分。三、诊疗水平45分1、医疗文书7分细则：医疗文书符合康复病历书写规范，有规范的评定报告、明确的康复目标和完整的康复方案；康复评定、训练治疗、康复工程实施病人登记制度。评价方法：抽查终末病历甲级率低于90%的扣2分，发现一份丙级病历扣2分，在架病历，发现一处记录不规范扣0.5分，总分扣完为止。2、康复评定9分细则：能完成肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、肌电图与临床神经电生理学检查等，三级医院能完成心理测验、认知感知觉评定。评价方法：全部能规范完成得9分，评定不规范酌情扣分。每少完成1种评定扣1分。扣完为止。3、临床治疗9分细则：能实施物理因子治疗（不少于四项），颈腰椎牵引，电针灸治疗，中药熏（蒸）治疗、推拿治疗等，掌握休克病人的抢救技术。评价方法：全部能完成得9分，操作不规范酌情扣分，每少开展1种治疗扣1分。4、康复训练15分细则：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士等专业人员实施的康复专业技术服务。包括运动训练(PT)、作业训练(OT)、语言吞咽训练(ST)、认知和心理辅导、康复护理等技术操作规范。评价方法：运动训练4分，作业训练4分，语言吞咽训练3分，认知和心理辅导2分，康复护理2分，技术不全面、操作不规范酌情扣分。5、康复工程5分细则：三级医院设有专门的康复工程专业组，能完成辅助具的设计、制作和安装，完成肢体矫形和安装支具后的训练。二级医院和三级医院签订对口援助协议，帮组残障病人完成支具的设计安装，能独立完成肢体矫形和安装支具后的训练。评价方法：能完成设计制作和安装3分，能完成肢体矫形和安装肢具后训练2分，技术不成熟、操作不规范酌情扣分。四、服务能力25分1、安全风险防控5分细则：科室有不良事件预警和处置流程；科内配有抢救用药品、物品和设备，病床配有床档；熟练运用心肺复苏术，掌握外伤病人的紧急处置和搬运技术；掌握各种康复病人的适应症和禁忌症。评价方法：现场抽查：无预警和处置流程扣2分，其余1项不达标扣1分，扣完为止。2、康复教育4分细则：包括康复科普知识普及，康复阶段心理辅导，病人信心的树立和康复训练依从性、主动性的提高等。评价方法：现场抽查5个病人，每漏1人未开展扣1分扣完3、质量技术指标10分细则：康复治疗有效率≥90％；患者康复功能评定率>98%；年技术差错率（含护理）≤1％；药品构成比≤35%住院；平均住院日：三级综合医院不超过30天，二级综合医院不超过40天。评价方法：评定率查现架病历其余查信息统计数据，每1项不达标扣2分。4、持续改进6分细则：对年初计划有实施、有检查、有分析、有总结；对不良事件有改进方案和整改效果，体现PDCA循环；科室最少每月有1次质量分析会，病人满意度调查保持在90%以上。评价方法：查看资料和询问3个以上科室成员结合，每项不达标扣1.5分。五、继教与科研10分1、继教与学分6分细则：科室每月最少有1次业务学习、1次疑难病案讨论、1次康复技术操作培训，每年至少3人次参加上级医院或康复医学会组织的学术会、专题技术培训课等，全科人平累计学分不少于6分/年。评价方法：查看科室记录和科教科统计数据，每1项不达标扣1.5分，扣完为止。2、论文与科研4分细则：学术论文在核心刊物上发表，三级医院平均每年全科不少于3篇，二级医院