扬州市困难群众医疗保障纾困工作方案

扬州市困难群众医疗保障纾困工作方案为建立健全防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，根据《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）、《市政府办公室印发〈关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉的通知》（扬府办发〔2022〕95号）等文件精神，制定本工作方案。一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，建立以基本医保、大病保险为基础，医疗救助为主体，慈善救助、医疗互助、商业医疗保险等多方协同参与的“1+N”多元化医疗救助体系，通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负，形成托底有力、市场有效、社会有为的综合医疗救助格局，持续降低困难群众医疗费用负担，不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。二、范围对象本方案适用于《市政府办公室印发〈关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉的通知》（扬府办发〔2022〕95号）文件规定的10类救助对象（以下统称困难群众），分层分类推进实施。三、主要措施（一）强化预防监测，及时发现致贫返贫风险1.建设全市纾困保障信息平台。提档升级“扬州市精准救助资源管理平台”，拓展功能，实现部门数据定期交互共享。建立健全对困难群众主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。〔牵头单位：市民政局；责任单位：市大数据局、市人社局、市农业农村局、市卫健委、市退役军人事务局、市医保局、市总工会、市残联、市慈善总会，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会〕2.建立健全监测预警机制。运用乡镇（街道）、村（社区）网格化管理等工作方法，借助“扬州市精准救助资源管理平台”数据，有效掌握本辖区困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况，及早发现因病致贫返贫风险。〔牵头单位：各县（市、区）人民政府、各功能区管委会；责任单位：市医保局、市民政局〕3.推进健康教育精准服务。加强卫生健康知识宣传，为困难群众提供更加精准规范的健康教育服务。鼓励市、县（市、区）、功能区医院定期组织各类专家为困难群众开展“送医下乡”活动。开展“1+1+1”帮扶政策，一名困难群众由一名党员干部、一名家庭签约医生联系，强化家庭签约医生责任，及时关注、监测困难群众大病、重病救治情况，为困难群众提供健康咨询、定期巡诊以及医保政策宣传等服务。〔牵头单位：市卫健委；责任单位：市民政局、市医保局，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会〕（二）引导合理诊疗，降低就医成本4.研究制定合理规范诊疗方案。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，做好困难群众就医标识，引导困难群众和定点医疗机构优先选择基本医保目录内的药品、医用耗材和诊疗项目，控制不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的病种，组建医疗专家团队研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。（牵头单位：市卫健委；责任单位：市医保局）5.切实降低医药服务成本。综合运用DIP医保支付方式、药品耗材集中采购等改革手段，推进医疗机构间检查检验结果互认共享，降低群众就医成本。强化定点医疗机构费用管控主体责任，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内，降低困难群众医疗费用负担。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫健委）（三）实施综合保障，实现精准救助6.确保困难群众应保尽保。推进全民参保计划，做好基本医保参保征缴工作，开展户籍人口参保扩面排查专项行动，全面精准宣传和解读医保政策，畅通参保缴费咨询服务渠道，基本医保参保率保持98%以上。全面落实困难群众居民医保资助参保政策，确保困难群众应保尽保。未纳入低收入人口范围的原建档立卡对象，按过渡期有关政策给予医保帮扶。总工会认定的特困职工家庭成员（指特困职工的配偶、父母、子女）纳入救助对象范围。残联负责丧失劳动能力的残疾人的认定工作，会同医保等部门落实资助参保和大病保险倾斜支付政策。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市税务局、市民政局、市财政局、市退役军人事务局、市总工会、市残联，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会〕7.促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，优化门诊慢性病、门诊特殊病的医疗保障政策，及时将符合条件的困难群众纳入保障范围。落实困难群众大病保险倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%，各分段报销比例提高5%，不设支付封顶线。夯实医疗救助托底保障功能，每一个结算年度内，医疗救助基金支付门诊慢性病、特殊病和住院的救助限额为13万元，普通门诊救助限额为1万元；在限额内，困难群众救助比例达70%以上，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童救助比例为100%。切实做好国家谈判药品待遇政策与医疗救助的有效衔接，困难群众在国谈药定点医药机构按规定使用双通道管理及单独支付药品的费用，经基本医保统筹基金结算后个人自付部分纳入救助保障范围。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会〕8.鼓励发展商业医疗保险。完善商业医疗保险体系，引导和支持商业保险公司开发体现普惠公益导向的商业医疗保险产品，实现困难群众参加政府引导的商业医疗保险全覆盖。充分发挥“江苏医惠保1号”等商业医疗保险产品的第四重保障功能。探索推进惠民保险与慈善事业衔接，在保大病、保重病的基础上突出保困难，对困难群众医保政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医保目录外自费高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。〔牵头单位：市医保局；责任单位：金融监管总局扬州监管分局、市民政局、市慈善总会，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会，相关保险公司〕（四）强化部门协同，发挥社会慈善帮扶作用9.加强医疗互助保障作用。加大乡村医疗互助推进力度，推动各类用人单位参与工会医疗互助，强化工作指导，充分发挥医疗互助补充保障作用，重点向困难群体和大病重病倾斜，倡导守望相助传统美德，精准有效缓解因病致贫、因病返贫问题。〔牵头单位：市农业农村局、市总工会；责任单位：市民政局、市医保局，各县（市、区）人民政府、各功能区管委会〕10.建立社会慈善帮扶保障机制。加强医疗救助与慈善救助衔接，建立社会力量参与机制。由市、县（市、区）、功能区两级分别筹集设立“社会慈善医疗保障纾困基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解等，发挥重要补充救助作用。规范互联网平台互助，加强风险防控，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。建立高额医疗费用化解机制，对执行就医指导方案且规范转诊的困难群众，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险“四重医疗保障”后，个人负担金额仍超5万元以上的部分，各地通过“社会慈善医疗保障纾困基金”、慈善救助项目等方式多渠道化解，确保困难群众综合保障率提高5%，切实减轻困难群众医疗费用负担。〔责任单位：各县（市、区）人民政府、各功能区管委会，市民政局，市、县（市、区）、功能区慈善总会〕四、工作要求（一）加强组织保障。市政府成立以市政府主要领导为组长、分管市领导为副组长的领导小组。各县（市、区）、功能区要参照市级安排设立相应工作机构，组织做好监测预警、高额费用化解、联动帮扶、“社会慈善医疗保障纾困基金”设立及规范使用等工作，确保政策待遇落地见效、惠及广大人民群众。各乡镇（街道）要充分发挥组织动员和宣传服务优势，积极做好本辖区困难群众监测预警、医疗保障服务等工作，确保困难群众帮扶工作高效开展。（二）强化部门协同。各部门要积极履行职责，主动协调配合，形成齐抓共管工作格局。医保部门要健全高质量、多层次的医疗保障体系，强化政策供给，优化经办服务，推动实行“一站式”服务、“一窗式”办理、“一单式”结算，提高结算服务便利性；卫生健康部门负责指导医疗机构建立健全咨询宣传、医疗安全质量管理、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作制度，开展监督检查；民政部门负责会同相关部门做好困难群众认定和信息共享，支持慈善救助发展；财政部门负责做好困难群众资助参保、医疗救助等资金保障；金融监管部门负责促进商业医疗保险发展，加强对商业保险机构的行业监管；农业农村、总工会、残联、慈善总会等单位按各自职责做好相关帮扶工作。（三）创新多元投入。加强协同联动，创新工作机制，有效整合政府、社会、慈善等多方资源，努力建立社会力量参与机制、可持续的资金保障机制，探索“政