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附件1XX县乡镇社区(村)委员会看护管理记录手册(样式)20XX-20XX年度
社区个案管理小组成员名单及联系方式1、乡镇人民政府(街道办事处)社区个案管理小组组长:2、村(居)民委员会干部:3、社区精防人员:4、社区民警:5、残联专干:6、民政协理员:
监护人看护管理情况日常记录表监护人姓名性别出生年月共同居住地住址与被监护人的关系联系电话被监护人姓名性别出生年月身份证号码精防档案编号每日情况:(由监护人填写)日期遵医嘱服药情况精神状态是否参加社区康复活动是否入住福利机构是否发生危险行为是否住院治疗月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日日期遵医嘱服药情况精神状态是否参加社区康复活动是否入住福利机构是否发生危险行为是否住院治疗月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日看护管理履责情况审查与认定表审查时间:1、监护人是否履行对患者的日常生活照料看管。是/否村(居)委员会专员:1、有无肇事肇祸行为。有/无2、有无失联或下落不明。有/无社区民警:是否申请免费服药或自购药品。是/否2、配合接受日常随访。是/否3、患者遵医嘱按时按量服药。是/否4、住院及相关情况。精防人员:1、是否家庭经济困难(低保家庭、低收入家庭)是/否民政专干:1、是否持有残疾证。是/否2、是否具备参加社区康复活动的条件。是/否3、是否在有条件时定期参加康复活动。是/否残联专干:年至月内监护人实际履责时间*除去住院治疗的时间,经审核,实际履责时间为个
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