居民健康档案表单

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居民健康档案

姓名：__________________________________

现住址：__________________________________

户籍地址：__________________________________

联系电话：__________________________________

乡镇（街道）名称：__________________________

村（居）委会名称：__________________________

建档单位：_______________________

建档人：_______________________

责任医生：_______________________

建档日期：年—月—日

个人基本信息表

姓名:编号□□□一□□口口口

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族__________□

血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详口/口

1研究生2大学本科3大学专科与专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

文化程度

8小学9文盲或者半文盲10不详口

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员与有关人员

职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人

员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新西2农村合作医疗□/口/口

支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其48_____________

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他—□/□/□/□

暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤_____7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病_____13其他____

疾病

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

既

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

往

史F术］无2有：名称①___________时间/名称②__________时间__________□

外伤1无2有：名称①____________时间________/镯②__________时间__________□

输血］无2有：原因①____________时间________/原因②___________时间__________□

父亲□/□/□/□/□/□_____母亲□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢，性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他_______

遗传病史［无2有：疾病名称____________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾__________________□/□/□/□/□/□

厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟□

燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口

生活环境*饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口

厕所1卫生厕所2一格或者二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口

禽畜栏1无2单设3室内4室外□

健康体检表

姓名:编号口口口■口口□□口

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他_____________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg

身高cm体重kg

腰围cm体质指数（BMIKg/m2

般老年人健康状态

1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意口

状自我评估*

况老年人生活自理1可自理（0〜3分）2轻度依靠（4〜8分）

能力自我评估*3中度依靠（9〜18分）4不能自理（》19分）口

老年人1粗筛阴性

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分_口

老年人1粗筛阴性

□

情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分_

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

体育锻炼

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

日吸烟量平均________支

吸烟情况

开始吸烟年龄岁戒烟年龄________岁

生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

活日饮酒量平均________两

方

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：______岁口

式

饮酒情况开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他____□/□/□/□

1无2有（工种_______从业时间____年）口

毒物种类粉尘_________防护措施1无2有____________□

放射物质____防护措施1无2有____________□

职业病危害因素物理因素____防护措施1无2有____________□

接触史化学物质____防护措施1无2有____________□

其他_________防护措施1无2有____________□

口唇1红润2苍白3发绢4皴裂5疱疹口

齿列1正常2缺齿—H3踽齿—H4义齿（假牙）T—□/□/□

脏口腔

咽部无充血充血淋巴滤泡增生口

器123

功视力左眼_______右眼________（矫正视力：左眼__________右眼__________）

能听力1听见2听不清或者无法听见口

运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口

眼底*1正常2特殊_□

皮肤1正常2潮红3苍白4发蛇5黄染6色素沉着7其他_____□

巩膜1正常2黄染3充血4其他______□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______□

心率：_________次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

心脏

杂音：1无2有_________□

压痛：1无2有________□

包块：1无2有________□

查腹部肝大：1无2有________□

体脾大：1无2有________□

移动性浊音：1无2有_______□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或者消失4触及右侧弱或者消失口

肛门指诊*1未及特殊2触痛3包块4前列腺特殊5其他_____□

乳腺*1未见特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□

外阴1未见特殊2特殊_____________________________□

阴道］未见特殊2特殊_____________________________□

妇科*宫颈1未见特殊2特殊____________________________□

宫体1未见特殊2特殊____________________________□

附件］未见特殊2特殊____________________________□

其他*

血红蛋白__________g/L白细胞_______X109/L血小板______X107L

血常规*其他

辅

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血____________

助

尿常规*其他

检

查空腹血糖*mmol/L或者__________________mg/dL

心电图*1正常2特殊—□

尿微量白蛋白*mg/dL

大便潜血*1阴性2阳性口

糖化血红蛋白*%

乙型肝炎

表面抗原*1阴性2阳性口

血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶_________U/L白

肝功能*蛋白__________________g/L总胆红素_______________piol/L

结合胆红素___________pmol/L

辅

血清肌酊_________pmol/L血尿素_________mmol/L

助

肾功能*血钾浓度_________mmo1/L血钠浓度__________mmo1/L

检

查总胆固醇_____mmo1/L甘油三酯________mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高

密度脂蛋白胆固爵________________mmo1/L

胸部X线片*1正常2特殊__________□

腹部B超1正常2特殊________□

B超*

其他1正常2特殊________□

宫颈涂片*1正常2特殊__________□

其他*

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

脑血管疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

现存要紧心脏疾病

健康问题6心前区疼痛7其他一□/□/□/□/□/□

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他______□/□/□

1未发现2视网膜出血或者渗出3视乳头水肿4白内障

眼部疾病

5其他_____□/□/□/□

神经系统疾病］未发现2有____________________________□

其他系统疾病1未发现2有____________________________□

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

住院史/

住院治疗/

情况

建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

家庭

病床史/

/

服药依从性

药物名称

用法用量用药时间1规律2间断3不服药

1

要紧用药2

情况3

4

5

6

名称接种日期接种机构

非免疫

1

规划预防

接种史2

3

1体检无特殊口

2有特殊

健康特殊］______________________________

评价特殊2______________________________

特殊3______________________________

特殊4______________________________

危险因素操纵：□/□/□/□/□/□/□

1纳入慢性病患者健康管理

健

2建议复查1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

康

3建议转诊

指5减体重（目标______________Kg）

导6建议接种疫苗_______________

□/□/□

7其他________________________________

接诊记录表

姓名:编号口口口一口口口口口

就诊者的主观资料:

就诊者的客观资料:

评估:

处理计划:

医生签字：

接诊日期：年一月—日

填表说明：

1.本表供居民由于急性或者短期健康问题同意咨询或者医疗卫生服务时使用，以能够如

实反映居民同意服务的全过程为目的、根据居民同意服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包含主诉、咨询问题与卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料：包含查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或者健康问题评估。

5.处谿计划：指在评估基础上制定的处貉计划，包含诊断计划、治疗计划、病人指导计

划等。

会诊记录表

姓名：编号口口口一口口口口口

会诊原因：

会诊意见:

会诊医生及撕魁端除妙

会诊医生签字

责任医生：_____________

会诊日期：年一月一日

填表说明：

1.本表供居民同意会诊服务时使用。

2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的要紧情况。

3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的要紧处辂、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊

医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次

签署姓名。

双向转诊单

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年—月—日因病情需要，转入单位

科室_____________________接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（转出）单

________________________（机构名称）:

现有患者性别年龄__________因病情需要，需转入

贵单位，请予以接诊。

初步印象：要紧现病史（转出原因）

:要紧既往史：

治疗通过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

________________________（机构名称）

年月日

填表说明：

1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步推断。

3.要紧现病史：患者转诊时存在的要紧临床问题。

4.要紧既往史：患者既往存在的要紧疾病史。

5.治疗通过：经治医生对患者实施的要紧诊治措施。

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址_________________________________联系电话

于年—月—日因病情需要，转回单位

______________________接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（回转）单

______________________（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断

结果住院病案号

要紧检查结果：

治疗通过、下一步治疗方案及康复建议：

诊医生（签字）：

联系电话：

_____________________（机构名称）

年月日

填表说明：

1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.要紧检查结果：填写患者同意检查的要紧结果。

3.治疗通过：经治医生对患者实施的要紧诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

居民健康档案信息卡

（正面）

姓名性别出生日期年月日

健康档案编号□□□-□□□□□

ABO血型□ADB口0QABRH血型□Rh阴性口助阳性口不详

慢性病患病情况：

口无口高血压口糖尿病口脑卒中口冠心病口哮喘

口职业病□其他疾病_____________________________

过敏史：

（反面）

家庭住址家庭电话

紧急情况联系人联系人电话

建档机构名称联系电话

责任医生或者护联系电话

f

其他说明：

填表说明：

1.居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的

填写内容一致。

2.过敏史：过敏要紧指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或者食物等其他物质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

健康教育活动记录表

活动时间：活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

主讲人：

同意健康教育人员类别：同意健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

口书面材料□图片材料口印刷材料口影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

附件

国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表

疫苗种类接种年（月）龄

名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁

乙肝疫苗HepB123

卡介苗BCG1

脊灰灭活疫苗IPV1

脊灰减毒活疫苗OPV123

百白破疫苗DTaP1234

白破疫苗DT1

麻-风疫苗MR1

麻腮风疫苗MMR1

乙脑减毒活疫苗JE-L12

或者乙脑灭活疫JE-I1、234

缶1

A群流脑多糖疫苗MPSV-A12

A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC12

甲肝减毒活疫苗HepA-L1

或者甲肝灭活疫HepA-I12

28

新生儿家庭访视记录表

姓名：编号口口口一□□□□□

1男2女9未说明的性别

性另IJ0未知的性别□出生日期□□□□□□□□

身份证号家庭住址

父亲姓名职业联系电话出生日期

母亲姓名职业联系电话出生日期

出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫口/口5

助产机构名称：双多胎6臀位7其他__________________'

新生儿窒息1无2有

（Apgar评分；Imin5min不详）口畸型1无2有-------------□

新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□

新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□

新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm

喂养方式］纯母乳2混合3人工□吃奶量ml./次吃奶次数次/日

呕吐1无2有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日

体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

面色1红润2黄染3其他_________________□□/□/□/□

前因_____cmX_____cm1正常2膨隆3凹陷4其他____________口

眼睛1未见特殊2特殊□四肢活动度1未见特殊2特殊□

耳外观1未见特殊2特殊□颈部包块1无2有□

鼻1未见特殊2特殊□皮肤1未见:除2湿疹3糜烂4其他□

口腔1未见特殊2特殊□肛门1未见特殊2特殊□

心肺听诊1未见特殊2特殊□胸部1未见特殊2特殊□

腹部触诊1未见特殊2特殊□脊柱1未见特殊2特殊□

外生殖器1未见特殊2特殊□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他______________□

转诊建议1无2有原因：

机构及科室：______________________________口

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保I聿指导6.其他L,―—

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日下次随访地点

下次随访日期年月日随访医生签名

1〜8月龄儿童健康检查记录表

姓名：编号口口口一□□□□□

月龄满月3月龄6月龄8月龄

随访日期

体重/kg上中下上中下上中下上中下

身长/cm上中下上中下上中下上中下

头围/cm

面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他

皮肤1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭

前囱_cmX____cmcmxcmcmxcmcmxcm

颈部包块1有2无1有2无1有2无—

眼睛1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

耳1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

听力——1通过2未通过—

□腔1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊出牙数（颗）出牙数（颗）

体

胸部1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

格

腹部1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

检

1未脱2脱落3脐

查——

脐部部有渗出4其他1未见特殊2特殊

四肢1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊

可疑佝偻病症状—3多汗4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁

1无2肋串珠1无2肋串珠

3肋软骨沟3肋软骨沟

可疑佝偻病体征

—1无2颅骨软化4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅6颅骨软化7方颅

肛门/外生殖器1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊1未见特殊2特殊

血红蛋白值——g/Lg/L

户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日

服用维生素DIU/HIU/日IU/SIU/H

1.对很大声音没有反应1.听到声音无应答

1.发音少，不可能笑出

2.逗引时不发音或者不可2.不可能区分生人与熟

声

发育评估能微笑3.不凝视人脸，人3.双手间不可能传

2.不可能伸手抓物

—不追视移动人或者物品递玩具

3.紧握拳松不开

4.俯卧时不可能抬头/I木分匕土七AlA4.不可能独坐

1无

1无1无1无

肺

炎

2次

2肺炎______次2肺炎______次2肺炎______次

腹