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文档简介

中医药医院病历管理制度第一章总则为加强中医药医院病历管理，保障病历的安全、完整和有效利用，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。病历是记录患者就诊过程、诊断、治疗及随访的重要文件，是医院医疗质量管理、科研、教学及法律事务的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医院所有科室的病历管理工作，包括门诊、住院、急诊及各类特殊门诊。所有医务人员、护理人员及相关管理人员均需遵守本制度。第三章病历管理目标1.确保病历的完整性、准确性和及时性。2.规范病历书写，提升医疗质量和服务水平。3.保护患者隐私，确保病历信息的安全性。4.促进病历信息的有效利用，为医院管理、科研和教学提供支持。第四章病历书写规范4.1病历内容病历应包括以下基本内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。2.主诉：患者就诊时的主要症状和诉求。3.现病史：详细记录患者当前疾病的经过及相关症状。4.既往史：包括患者的既往疾病、手术史、过敏史等。5.体格检查：医生对患者进行的身体检查结果。6.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。7.诊断：根据病历资料做出的初步或最终诊断。8.治疗计划：包括用药、治疗措施及随访计划。9.医生签名及日期：所有病历均需由主治医生签名并注明书写日期。4.2病历书写要求1.病历应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，避免涂改。2.书写应及时，门诊病历应在患者离院后24小时内完成，住院病历应在出院前完成。3.对于特殊情况（如急诊、重症患者），应在第一时间记录，并在后续补充完整。第五章病历的保管与存档5.1病历保管1.病历由各科室专人负责保管，确保病历的完整性和安全性。2.病历应存放在专用的档案柜中，采取防火、防潮、防盗等措施。3.每年对病历进行一次全面检查，确保无缺失、无损坏。5.2病历存档1.病历应按照年度、科室、患者姓名等分类存档，便于查阅。2.病历保存期限为15年，超过保存期限的病历应按照相关规定进行销毁。第六章病历的查阅与借用6.1查阅权限1.医务人员在工作需要时可查阅病历，需填写查阅登记表，并经科室负责人批准。2.患者本人或其法定代理人可申请查阅病历，需提供有效身份证明，并填写申请表。6.2借用规定1.病历原则上不外借，特殊情况需经医院管理层批准。2.借用病历的人员需签署借用协议，确保病历的安全和完整。第七章病历信息的安全与保密1.医务人员在处理病历信息时，需遵守医院的保密规定，严禁泄露患者隐私。2.病历信息的电子化管理应采取加密措施，确保信息安全。3.定期对病历管理人员进行保密培训，提高其保密意识。第八章监督与评估机制1.医院设立病历管理委员会，定期对病历管理工作进行监督和评估。2.各科室需定期自查病历管理情况，发现问题及时整改。3.对于病历管理不规范的行为，医院将根据相关规

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