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文档简介

外院正畸拆除托槽免责协议书甲方（医疗机构）：________________乙方（患者）：________________鉴于甲方是一家专业的医疗机构，提供正畸治疗服务，乙方作为患者，在进行正畸治疗过程中，因个人原因或治疗需要，需要拆除托槽。为了明确双方在拆除托槽过程中的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本免责协议书。一、免责声明1.甲方在拆除托槽过程中，将尽最大努力确保乙方的安全和权益。2.乙方理解并同意，拆除托槽可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于疼痛、出血、感染等。3.乙方同意对甲方在拆除托槽过程中可能发生的一切意外和后果负责，并放弃对甲方的一切索赔和追责。二、协议的生效和终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的终止，应经双方协商一致，并书面确认。三、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（医疗机构）：________________乙方（患者）：________________签订日期：______年______月______日外院正畸拆除托槽免责协议书（二）甲方（患者）：________________乙方（医疗机构）：________________鉴于：1.甲方因牙齿矫正需求，于____年__月__日就诊于乙方，并接受了托槽矫正治疗。2.随着矫正过程的完成，甲方的牙齿矫正需求已得到满足。3.甲方同意在医生的建议下拆除托槽，以结束矫正治疗。经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、托槽拆除1.甲方同意在乙方的专业指导下，拆除托槽。2.乙方应指派具有丰富经验的医生为甲方进行托槽拆除手术。二、免责声明1.甲方理解并同意，托槽拆除过程中可能出现一定的风险和意外，如牙齿敏感、出血等。2.甲方同意对此类风险和意外自行承担责任，并免除乙方的一切法律责任。三、后续治疗1.甲方同意在医生建议下，进行后续的口腔治疗和保养。2.乙方应提供必要的后续治疗建议和服务。四、协议的效力1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一旦生效，甲乙双方都应严格遵守协议的约定，不得再就此事提出任何异议。五、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。甲方（签字/盖章）：____________

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