自考儿科护理学二 第7章 营养性疾病患儿的护理

第七章呼吸系统疾病患儿的护理

呼吸系统疾病是小儿常见病。在住院患儿中，上、下呼吸道感染占60%以上，绝大部分为肺炎，我国

每年有30万左右5岁以下儿童死于肺炎，降低呼吸道感染的发病率和病死率，是一项艰巨而重要的任

务。

第一节小儿呼吸系统的解剖生理特点

(-)解剖特点

1.鼻婴幼儿的鼻腔和后鼻道狭小，无鼻毛、黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。炎症时黏膜充血肿

胀而发生呼吸和吸吮困难。

2.鼻咽部和咽部鼻咽扁桃体在6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4至10岁发育达高

峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于学龄前及学龄期儿童。婴幼儿的咽鼓管较宽、直、短，呈水平

位，患儿患急性上呼吸道感染时易致中耳炎。

3.喉小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，黏膜淋巴血管丰富，轻微炎症

即可引起声嘶和吸气性呼吸困难。

4.气管及支气管婴幼儿的气管、支气管相对狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，黏膜血管丰富，纤

毛运动差，排除微生物的能力弱，感染时易充血、水肿，分泌物增加，易发生呼吸道阻塞。

5.肺出生时肺泡较少，整个肺含血多而含气少，随年龄的增长，肺泡数量渐渐增加，而肺泡体积

也会增大。感染时易引起间质性炎症、肺不张及肺气肿。

(-)生理特点

1.呼吸频率与节律小儿代谢旺盛，而肺容量小，潮气量绝对值也小，只能依靠增加呼吸频率来满

足机体代谢的需要。年龄越小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律

不齐,以早产儿最为明显。

2.呼吸形态婴幼儿呼吸肌发育不全，且因肋骨崎与脊柱垂直，肋间肌收缩时胸廓活动范围小，主

要依靠膈肌活动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，胸廓增大，肋骨由水平位逐渐倾斜，

出现胸腹式呼吸。

3.呼吸功能的特点

(1)肺活量(VC)：指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50〜70ml/kg。在安静情况下，年长儿

仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则须用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。

(2)潮气量(VT)：指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。

(3)每分钟通气量：指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按

体表面积计算与成人相近似。

(4)气体弥散量：二氧化碳的排出主要靠弥散作用，二氧化碳弥散速率比氧气大，即比氧气易于

弥散。小儿肺小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。

(5)气道阻力：气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔径的4次方

成反比。小儿气道阻力大于成人，随气道管腔发育而递减。

(6)血液气体分析：一些肺功能实验对新生儿和婴儿不宜检查，但可作血气分析以了解氧饱和度

水平及血液酸碱平衡状态。小儿动脉血气分析正常值(见下表)。

小儿动脉血液气体分析正常值

项目新生儿0~2岁>2岁

氢离子浓度(mmol/L)35〜5035〜5035〜50

Pa02(kPa)8-1210.6-13.310.6—13.3

PaC02(mmol/L)4〜4・674-4.674.67—6.0

HC03(mmol/L)20〜2220〜2222〜24

BE(mmol/L)—6'一~+2―6~+2一4〜+2

SaO20.90-0.9650.95-0.970.955-0.977

（三）呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能

差，纤毛运动功能亦差，不能有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿呼吸道黏膜表面抵抗细菌及病毒

的分泌型IgA也处于低水平。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、补体等数量和活性均

低，故小儿易患呼吸道感染。

第二节呼吸系统疾病常用的治疗方法

（-）氧气治疗

1.定义氧疗是指通过不同的给氧方式，为患者提供一定的氧，维持理想的血氧分压，避免发生缺

氧性损伤和用氧过高导致早产儿视网膜病（R0P）。

2.使用目的当组织细胞缺氧及低氧血症时，氧气治疗可增加肺泡内及血液内氧气的浓度，避免由

缺氧和低氧血症带来的缺氧性损伤和身体不适。

3.氧疗的适应证主要以动脉血氧分压结果【Pa0z<7.89kPa（60mmHg）］和病人出现发组为提供氧

疗的依据。

4.给氧的方法氧气治疗可通过导管、口罩、头罩、氧气帐、持续性气道正压或机械通气等方法供

氧。使用方法的选择，是基于所需吸入空气的浓度以及使用氧气儿童的合作能力。所供给的氧气浓度依

据儿童个体需要来调节，一般给氧浓度在40阳〜50%最恰当。应定期监测供氧浓度。

（1）鼻导管法：适用于年长并具有合作能力的儿童。分单侧和双侧导管。

1）清洁患儿鼻孔后，将导管轻轻插入单侧或双侧鼻前庭约1cm,单侧导管的外端用胶布固定于面颊

部；双侧导管的外端通过耳廓的上端用导管固有的固定环固定于头顶部。

2）氧气流量学龄前小儿1.OL/min,学龄儿童1.5L/min.

3）对持续吸氧的儿童，每8〜12h更换导管或鼻孔一次。经常注意监测用氧浓度，调整氧气流量并

保证导管通畅。

（2）口罩法：适用于低氧血症而无高碳酸血症的较大儿童。

1）将口罩紧贴患儿面颊扣住口鼻，系好带子，注意松紧适度。

2）氧气流量：1〜3L/min.

（3）头罩法：适用于早产儿、新生儿及婴儿。

1）将有机玻璃头罩罩于患儿头部，头罩边缘勿触及患儿下颌及面部，注意防止擦伤患儿皮肤。

2）接通湿化氧。避免氧气直吹患儿。氧流量4L/min,氧浓度可维持在45%左右。

头罩氧示意图

（4）氧气帐法：氧气治疗的一种方法，它包括一个金属框架和一个罩子，可以罩住病人的头部与

上半身或整个身体及部分或整个床，病人在帐内可以得到高浓度的氧气，高湿度的环境，适宜的温度和

较好的治疗效果。

1）接通氧源：以3〜5L/min流量输入氧气，帐内氧浓度约为40%〜50%,而无二氧化碳蓄积。

2）注意保持患儿呼吸道通畅，需要及时吸痰。

3）协助病人采取舒适的卧位，如半坐卧位等。

（二）雾化吸入法

通过雾化器将配制的溶液转换成水微粒，患者吸入后，将微粒随气流播散。有助于稀释和排出痰液

及炎症治疗。

1.喷雾治疗常用的溶液有：蒸储水、庆大霉素、糜蛋白酶，需要时可加地塞米松。

2.吸入气体的温度保持在32〜40℃之间。

3.每次雾化吸入不宜超过20min。

4.在吸入后应协助排痰或吸痰，在严重缺氧时应间断吸氧，或边吸雾化气体边吸氧气。

（三）胸部疾病物理治疗方法

1.胸部物理治疗的意义及范围

（1）意义：胸部物理治疗法是呼吸道疾病治疗方式中的一种物理疗法。它对一些肺功能遭受破坏

的患儿，可有效的帮助他们排出肺内痰液，改善呼吸功能并避免肺部其他合并症。

（2）范围：适用于儿童的胸部物理治疗法主要有三种不同的治疗方式：①体位引流；②叩击；③

震颤。

2.胸部物理治疗的禁忌证如肺气肿、咯血、多发性骨折、过度疼痛等患儿，均不适合给予实施物

理疗法，以防加重病情。

3.体位引流法通过改变体位和轻叩胸部使远端支气管的痰液，借着重力的作用，流到近端的支气

管，再进入较大的气道，经吸痰或咳嗽排出体外。

（1）体位引流的准备

1）心理准备：患儿在做体位引流时，常常因害怕、紧张、不舒服等因素而发生支气管平滑肌痉挛

的现象，所以在进行体位引流前，应给予患儿心理方面的准备。多予正向的鼓励，以加强其信心，如保

证此治疗期间是一个有趣、好玩的时间，才有助于患儿保持轻松的心情，与医务人员较好的合作。

2）场地准备：婴儿可放在保温箱内、小床内、护士或父母的腿上来施行胸腔引流。儿童可以放在

床上或斜板上，借助于枕头的支托，来完成体位引流。

3）体位：按病变肺叶的位置，来决定体位引流倾斜的角度和采取何种体位。婴儿体位引流时：

I肺上叶顶端肺节：用手或枕头支托，使患儿上身后倾30°。

II肺上叶前肺节：患儿采仰卧姿式。

III肺上叶后肺节：用手或枕头支托患儿前仰约30。。

IV肺中叶外侧与内侧肺节病变部位位于右中叶时：患儿需左侧卧位，头向下约15°,上身向后旋

转约1/4圈。

V肺下叶上肺节：患儿采腹卧姿式。

VI肺下叶底前肺节：患儿侧卧于大枕头上，头向下倾斜30°,手臂向上抬起。

VII肺下叶底侧肺节：患儿俯卧于大枕头上，头向下30°,上半身向一侧转1/4圈。

W肺下叶后侧肺节：患儿俯卧于大枕头上，头向下约30°。

婴儿体位引流示意图

婴儿体位引流示意图

4.肺中叶外与内记肺V病

交部位位于右中叶时.患

3.肺上叶后脚方用儿需左他卧位.头向下约

手或枕头支托息15°,h身向后旋转约1/4

儿前仰约”

婴儿体位引流示意图

儿童体位引流示意图

7.附下叶底侧肿力

8.M下叶后网肺1，

愚儿(W卧F大枕

患儿的卧干大桂

头上.・头向下30°.

头上.头向下的”

I上身向JHWI/4W

耍儿体位引流示意图《续3)

儿童体位引流示意图

下叶（右热I基部）

上叶（左后部）拍打下面的肋骨

拍打肩髀骨

-•--'--

上叶（右后部）下叶（右侧基部）

拍打肩胛骨拍打下面的肋骨

左舌叶下叶（上部）

拍打乳头区拍打肋骨（肋缘上2cm）

4）注意事项:①无论采取何种体位，均应注意保持患儿膝盖稍弯曲，以减少肌紧张，使患儿尽早

采取舒适轻松的体位，保证治疗效果；②体位引流常引起剧烈的咳嗽，若要持续给患儿作引流，应允许

患儿在治疗期间可坐起来休息；③禁忌在饱餐后立即做体位引流，至少要间隔lh才能做体位引流。

4.叩击

（1）原理：当用手在患儿的前胸后背叩击时，会产生空气的振动，振动所产生的能量波及到肺内,

以震动附着在支气管壁内的痰液，使其能沿着气道管壁而自然流出。

（2）方法：护士应先替患儿采取一个舒适的体位，弓起手掌，快速地做屈和伸的动作，手腕应保

持轻松，叩击方向应沿胸腔的外缘向内，对着需要引流的部位加以叩击。

（3）注意事项

1）患儿应穿薄衣，避免叩击时产生刺痛，还可保暖。

2）年幼的患儿，应让其了解叩击并不是拍打，而是一种有益健康的治疗活动。

3）婴儿的胸壁较薄，肋骨较软，叩击力量比成人轻。

4）叩击时，勿打在骨突的部位，如脊柱、胸骨等。

5）无法用手叩击的部位，则用手指叩击。

6）叩击应与体位引流配合实施。

7）注意为患儿保暖，要防止过多散热而受凉。

8）静息状态需吸氧的患儿，在实施叩击时，要持续供氧。

5.震颤

（1）适应证：早产婴、新生儿合并肺部感染者。

（2）原理：同叩击原理。只是震颤所产生的能量相对于叩击所产生的能量小，适用早产婴、新生

儿的较薄胸壁。

（3）方法：操作者置患儿一个舒适体位，用一手的示指和中指指腹放于患儿前胸或后背部一点，

传播快速的震颤，震颤的方向应沿胸腔的外缘向内。

（4）注意事项：早产婴、新生儿的胸壁较薄，实施震颤时用力应适度，不可过力。其他同叩击的

注意事项6）,7）,8）相同。

（四）呼吸体操

对于年龄较大的儿童，呼吸体操是一种有用的技巧，特别对有脊柱侧弯、哮喘和支气管扩张症的儿

童作用显著。

呼吸体操的作用：①发展更有效的横膈式和下部肋间肌的呼吸；②放松所有肌肉，特别是胸部上方、

肩和颈部的肌肉。

1.腹式呼吸

（1）体位：仰卧、膝盖弯曲，一手放在上胸部，另一手放在腹部。

（2）方法：压迫下部肋骨缘和上腹部时，要患儿慢慢呼气，然后吸气，放松而且扩张上腹部，胸

部及颈部不能移动。重复6〜8次后，可坐起来，支持其背部稍做休息，然后可再重复腹式呼吸。

2.侧弯腰

（1）体位：儿童双脚分开，舒适地坐着。

（2）方法：以伸展左边肋骨，迫右肺排出更多空气为例：

1）左手放在右下肋骨，右手臂轻松下垂。

2）头和肩弯向右侧时，慢慢呼吸，并将左手压住肋骨。

3）缓缓坐直，将头和肩向左侧微倾，慢慢吸气，以便将右下肋骨尽量向右扩张，促使右侧肺叶扩

张。

4）当臂部保持水平时，弯曲腰部和躯干。对侧重复此运动。

例题

填空题：

1.适用于儿童呼吸道疾病的胸部物理治疗方法有…、—及一三种方式。

Q[答疑编号506488070101]

正确答案：体位引流、叩击、震颤

2.鼻导管吸氧，学龄前小儿的氧气流量为一。

」[答疑编号506488070102]

正确答案：1.0升/分

单选题：

学龄前小儿使用鼻导管吸氧时，氧气流量应为

A.1.0L/分

B.2.OL/分

C.3.OL/分

D.4.OL/分

■[答疑编号506488070103]

正确答案：A

婴儿易出现呼吸节律不齐的原因为

A.呼吸器官发育不完善

B.呼吸功能储备能力差

C.呼吸肌发育不完善

D.呼吸中枢发育尚未完善成熟

”[答疑编号506488070104]

正确答案：D

第三节急性感染性喉炎

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。常见于婴幼儿，以冬春季为多见。

一、病因

由病毒或细菌感染引起,亦可并发于流行性感冒或其他传染病。由于小儿喉腔狭小，软骨柔软，黏

膜血管丰富，黏膜下组织疏松，炎症时易充血水肿而出现喉梗阻。

二、临床特点

起病急，症状重,可有不同程度的发热，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。

一般白天症状较轻，夜间入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞致症状加剧。严重时迅速出现烦躁不

安、吸气性困难、三凹征、青紫等缺氧症状。

喉梗阻分度及临床表现

分

临床表现

度

I

患者仅于活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变

度

n患者于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率

度较快

in除上述症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，呼吸困难严重，口唇及指（趾）发绢，双眼

度圆睁，惊恐万状，大汗，肺部听诊呼吸音明显降低，心音钝，心率快

IV患者出现意识改变，呼吸无力，面色发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失、心音无力、心律不

度齐的衰竭状态

三、诊断检查

根据临床典型的犬吠样咳嗽，吸气性困难，体检肺部无湿性啰音，并排除气管异物及气管受压，即

可诊断。

外周血常规：白细胞可正常或较高。

四、治疗原则

1.保持呼吸道通畅可用现〜3%麻黄碱和吸入型糖皮质激素雾化吸入，促进黏膜水肿消退。

2.控制感染及时静脉输入抗生素。

3.糖皮质激素能减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，作用原理是抗炎和抑制变态反应。

4.对症治疗包括吸氧、祛痰剂的使用，烦躁不安者使用异丙嗪，同时有减轻喉头水肿的作用，严

重缺氧者必要时行气管切开术。

五、常见的护理问题和护理措施

(-)常见的护理问题

1.低效性呼吸型态与喉炎有关。

2.有窒息的危险与喉炎所致喉梗阻有关。

(二)护理措施

1.保持呼吸道通畅可用现〜3%麻黄碱和吸入型糖皮质激素溶液雾化吸入。可以给患儿半坐卧位并

保持室内湿度＞60%,均可以有利分泌物排出，减轻呼吸困难等症状。

2.控制感染遵医嘱用药。一般可给青霉素、大环内酯类或头胞菌素类等。

3.减轻喉头水肿和梗阻糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用。轻者可口服泼尼松，II度以上

的喉头梗阻患儿，应给予静点地塞米松、氢化可的松等药物，能及时减轻喉头水肿。

4.给患儿以关怀和心理支持由于喉头水肿所致呼吸困难，患儿常有恐惧感，应多搂抱患儿，给予

体贴和关怀。

5.病情观察喉梗阻是急性喉炎带来的致命危险。喉梗阻若不及时抢救，可因吸气困难而窒息致死。

一般在缺氧严重或出现III度喉梗阻者，应及时作气管切开术。

6.保证患儿营养喉炎患儿进食时容易呛咳而加重病情，喂哺时应将患儿抱起，宜进食清淡的流食、

半流食。

第四节哮喘

一、定义

支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎

症使易感者气道对各种激发因子具有高反应性，并可引起不同程度的广泛而可逆的气道阻塞症状。表现

以反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作。多数患者可自行缓解或经治

疗缓解。

二、发病机制

哮喘的发病机制主要为慢性气道炎症、气流受限及气道的高反应性。

1.支气管哮喘的慢性炎症是与免疫反应相关的，它是哮喘发生的本质。炎症发生时以肥大细胞的

激活、嗜酸细胞与活化T淋巴细胞浸润、许多炎性介质产生为特点。

2.哮喘发作时有4种原因致使气流受限：

①支气管痉挛：为速发型哮喘反应，是IgE依赖型介质释放所致，包括肥大细胞释放组胺、前列腺

素和白三烯等。

②气道壁肿胀：抗原对气道刺激后，微血管通透性增加和漏出物增多导致气道黏膜增厚和肿胀所致。

③黏液栓形成：主要发生于迟发型哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，阻塞细小支气管，引起严重

呼吸困难。

④气道重塑：反复炎症导致气道壁增厚和基质沉积、胶原沉积，上皮下纤维化，平滑肌增生和肥大,

肌成纤维细胞增殖及黏液腺杯状细胞化生及增生，上皮下网状层增厚，微血管生成。

3.气道的高反应性是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和

药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞

因子和炎症介质的作用引起气道的高反应性。

支气管哮喘病人在过敏原激发后会出现即刻反应或迟发反应。即刻反应为支气管平滑肌痉挛所致。

迟发反应一般在接触过敏原4〜6h后发生，由于黏液产生增加，黏膜水肿及炎症所致。

三、病理变化

肉眼：发病早期很少有器质性病理变化；哮喘死亡患儿的肺组织有明显的肺气肿，肺过度膨胀。大、

小气道内填满黏液栓，黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。

显微镜：支气管及毛细支气管的上皮细胞脱落，管壁嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，血管扩张和微

血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和黏膜下腺体增生。

四、病因

L吸入物分为特异性和非特异性两种。特异性吸入物如尘螭、花粉、真菌、动物毛屑等，其特征

是仅在接触过程中发病，一旦停止接触，症状即消失。非特异性接触物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。

2.感染哮喘患者体内，可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可

激发哮喘。

3.食物主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等。食物过敏以婴儿期常见。

4.气候改变在寒冷季节或秋冬气候转变时发病较多。

5.神经功能紊乱哮喘患者，特别是患儿吸入冷空气、刺激性气味等均可使呼吸道阻力明显增高，

说明迷走神经张力过高是哮喘发病的重要诱因。此外，在大脑皮质功能紊乱时，患者遇有精神刺激、焦

虑或过度兴奋，有时也是发作的诱因。

6.其他运动性哮喘多见于儿童，在运动后突然发病，持续时间短暂；阿司匹林和类似药物，可引

起某些人的剧烈发作。

五、临床特点

1.典型的支气管哮喘症状

发作前先兆：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等。

哮喘发作时：咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难。

2.婴幼儿发病前1〜2日往往有呼吸道感染，类似支气管炎。

3.年长儿起病比较急，且多在夜间。

4.发作时患者烦躁不安，出现呼气性呼吸困难,往往不能平卧，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咳嗽、

痰多或干咳，严重病例出现恐惧不安，大汗淋漓，面色发灰。

5.体征：小儿哮喘发作时，胸部体征可见圆筒状胸廓，可以有吸气时胸骨的上下部，锁骨上部及胸

廓下部凹陷（三凹征），呼气时因胸廓内压增高，可使胸骨上下凸出，同时颈静脉显著扩张。叩诊如呈

鼓音并有膈肌下移，心浊音界缩小，说明已并发肺气肿，呼吸音明显减弱，全胸部可闻及喘鸣音及干性

啰音，严重病例，尤其哮喘持续状态时，可并发心力衰竭。

六、诊断检查

1.胸部X线检查哮喘急性发作时胸片可正常，或有肺气肿、支气管周围间质浸润及肺不张。偶见

气胸、纵隔气肿。

2.肺功能测定主要用于5岁以上患儿，确定是否有气流受限。主要用1秒用力呼气容积/用力肺

活量（FEV^FVC）比率、呼气峰流速（PEF）了解有无气流受阻。FEV/FVC正常值：成人＞75%,儿童〉

85虬凡低于70%〜75%提示气流受限，比值越低气流受限程度越重。FEV/FVC测定有气流受限，在吸入

支气管扩张剂15〜20min后，FEV/FVC增加15%或更多，表明有可逆性气流受限，是诊断支气管哮喘的

有力依据。

3.动脉血气分析（ABG）普遍存在血氧分压降低（Pa02），二氧化碳分压（PaCO?）可随发作的不

同阶段变化：

一期：PaOz和PaCO?都降低(因过度换气)。

二期：PaO,降低，PaCOz正常(疲劳增加)。

三期：PaO2<6.67kPa(50mmHg),PaCOz增高(严重换气不足和疲劳)。

4.过敏原测试用可疑的过敏原提取液所做的过敏原皮肤试验是诊断病态反应的重要手段，反应结

果将提示患者是否对该过敏原过敏。目前常用的是皮肤点刺试验法和皮内试验法。

5.血清氨茶碱浓度有效血浓度为10-15ug/ml,过高表示有药物滥用或过量，浓度低表示尚未达

到有效剂量。

七、治疗原则

治疗原则：长期、持续、规范和个体化治疗。

①发作期：治疗重点为抗炎、平喘，快速缓解症状；

②缓解期：缓解期应坚持抗炎、降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素，加强自我保健。

欲达到的治疗目标是：

①有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无症状；

②防止症状加重或反复；

③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；

④防止发生不可逆的气流受限；

⑤保持正常活动(包括运动)能力；

⑥避免药物不良反应；

⑦防止因哮喘而死亡。

八、常见的护理问题和护理措施

(-)常见的护理问题

1.低效性呼吸形态与气道阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效与支气管痉挛、无效咳嗽、痰多、分泌物黏稠及疲劳有关。

3.活动无耐力与呼吸困难和低氧血症所致的疲劳有关。

4.睡眠形态紊乱与呼吸困难、焦虑、治疗护理干扰有关。

5.焦虑与呼吸困难，失去控制和害怕窒息有关。

6.有感染的危险与呼吸功能降低和使用糖皮质激素有关。

7.有体液不足的危险与入量不足和水分过分丢失有关。

(-)护理措施

1.基础护理

(1)提供舒适体位：抬高床头45°,以最大限度扩张胸腔，促进呼气阶段的延长，减少残余气体。

(2)对症状严重，影响进食的哮喘患者，少量多餐。

(3)有计划地组织治疗和护理，减少干扰病人休息。

(4)护士应前瞻性地估计、预先指导，避免突发事件。将重病人安排在护士工作台附近，便于观

察病情。若病人突发哮喘，应迅速治疗，避免哮喘的持续状态。

2.药物治疗及护理

(1)急性发作期治疗

1)3受体激动剂:62受体激动剂可以起到舒张气道平滑肌，增加黏膜纤毛清除功能，降低血管通

透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放的作用。

根据起作用快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间长短分为短效和长效两大类.

吸入型速效以受体激动剂(沙丁胺醉、特步他林)是缓解哮喘急性症状的首选药物。吸入后1〜

5min起效，作用维持4〜6h,严重哮喘发作时第1小时内可每20min吸入一次，以后每2〜4h可重复吸

入。但按需间歇使用，不宜长期单一使用，全身不良反应包括心悸、骨骼肌震颤、低血钾。

急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效B2受体激动剂如沙丁胺醇片和特步他林片等。

2)全身性糖皮质激素：是最有效的抗炎药物，可以抑制炎性介质的释放；减少微血管渗漏；抑制

细胞因子生成；抑制炎性细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对B2受体激动剂的反应性。

病情较重的急性病例应给与口服泼尼松短程治疗。严重哮喘发作时应静脉给与甲基泼尼松治疗。

3)抗胆碱能药物：可降低迷走神经张力而舒张支气管。吸入溟化异丙托品，与62激动剂联合应用

具有协同作用。

4)短效茶碱：舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉。

小剂量茶碱具抗炎和免疫调节作用。口服茶碱类药物(氨茶碱、控释性茶碱)与糖皮质激素，抗胆

碱药具协同作用，慎与B2激动剂联合使用，易诱发心律失常.静脉茶碱药物(氨茶碱)需稀释后缓慢

静脉注射。药物浓度不宜过高、滴速不宜过快，以免引起心律失常、血压下降甚至死亡。茶碱类药物常

见不良反应有胃肠道反应(恶心、呕吐)、心血管系统(心动过速、心律失常、血压下降)。茶碱的有

效血药浓度与中毒血药浓度十分接近，且个体代谢差异大。注意监测血药浓度，观察临床症状。最佳治

疗血浆浓度为10~20mg/L,浓度大于25mg/L可中毒。

(2)哮喘慢性持续期治疗

1)吸入型糖皮质激素:是哮喘长期控制的首选药物，优点是药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎

作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1〜3年才能起预防作用。

2)白三烯调节剂：该药耐受性好，副作用少，服用方便。

3)缓释茶碱：缓释茶碱用于长期控制时，主要协助吸入型糖皮质激素抗炎，每日1〜2次服用，以

维持昼夜的稳定血药浓度。

其他用于哮喘慢性持续期的药物还有长效B2受体激动剂、肥大细胞膜稳定剂、全身性糖皮质激素

等。

(3)抗生素：疑有呼吸道合并感染时，需同时选用适当的抗生素。

3.症状护理

(1)根据医嘱合理用氧，提高氧饱和度：一般给氧为30%〜40%,应每隔2〜4h用氧气分析仪监测

氧气浓度。

(2)正确指导家长和儿童使用气雾疗法：气雾给药的注意事项：①嘱患儿把气呼出；②开始深吸

气的同时把药液吸入；③吸气后屏气数分钟。进行漱口；④把气慢慢呼出。年龄较小的儿童不合适。

(3)评估患儿疲劳与呼吸的关系，提供使用方便的氧气设备，当病人感到疲劳时，给病人及时吸

氧。在哮喘发作时，可以用按摩器按摩或垫子支撑以减轻病人肌肉的疲劳。

4.病情监测

(1)听诊呼吸音以监测病人的状态和治疗效果。

(2)了解氧饱和度，氧分压和二氧化碳分压状态。

(3)测量血压、脉搏、呼吸频率，听诊肺的情况并观察意识状态，以决定采取相应的护理措施。

特别是使用支气管扩张剂后，应密切监测：药物对呼吸窘迫的疗效、不良反应及毒性反应。

(4)评估呼吸道感染的症状：如体温升高、痰量增加或颜色改变、异常的呼吸音等。痰为脓性时

送痰培养。听诊发现固定位置的呼吸音减低，并有血氧分压下降时，提示病人的症状加重。

(5)评估病人对支气管扩张剂、液体疗法和增加活动的反应，以评估计划的有效性。

(6)评估患儿体液不足的症状，如痰液黏稠、皮肤黏膜干燥、尿量减少等以确定问题的严重程度。

根据医嘱静脉给液，若病人病情允许，应鼓励患儿多饮水以保证充足的液体摄入。监测患者的入量、出

量和体重，作为估计体液充足与否的指标。脉搏加快、血压下降可表明体液不足。

5.心理护理

(1)护士在与病人接触过程中,态度镇静，行为稳健，给病人以支持。特别是哮喘的儿童，显得

很害怕而且焦虑，甚至通常因呼吸用力觉得很累，又不能入睡。护士镇静，经常巡视患儿，有助于患儿

感到安全，而且会得到妥善照顾。

(2)向患儿解释操作过程，必要时要不断重复，以加强相互理解和合作。护士与病人沟通时，尽

可能让患儿用几个字回答，避免患儿疲劳。

（3）鼓励患儿双亲陪伴，以减轻患儿的焦虑。

6.健康教育

（1）指导患者制定一个家庭护理计划，包括适当的活动和休息；所用药物的名称、剂量、时间、

作用和不良反应；雾化器的作用；在紧张活动之前吸入支气管扩张剂，防止哮喘的发作，避免接触过敏

物质和应激物质，提高患者自控和减轻焦虑的能力。帮助病人计划水摄入量的自我管理，确保充足的水

分避免脱水，避免脱水对痰液黏稠和支气管痉挛的影响。

（2）解释可能引起感染的因素，并指导患者通过对痰液的性质、量和特征的评估，认识早期的感

染症状。

（3）帮助患者认识可能诱发哮喘发作的因素并学会如何避免这些因素。

（4）强调遵照医嘱按时服药的重要性。

（5）教会患者在哮喘发作服用药物后症状未缓解或在夜间发生呼吸困难时，知道如何寻求医务人

员的救护。

（6）教会病人使用腹式呼吸：臬吸气（但胸部不扩张），缩紧双唇慢慢呼气，一天练习2〜3次，

每次练习10下，可有助于避免肺泡萎陷并保持呼吸道通畅。（扩展的内容）

第五节急性支气管炎

一、定义

急性支气管炎是指各种致病原因起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气

管炎。常继发上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。儿童时期常见的一种呼吸道疾病，且婴幼儿多

见。

二、病因

常为各种病毒或细菌或二者的混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。伴有免

疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等疾病的患儿易发生此病。

三、临床表现

常先有上呼吸道感染症状，继而以咳嗽为主要症状，开始为干咳，继而有痰。婴幼儿症状较重，常

有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定散在的干、湿啰音。婴幼儿有

痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。

四、治疗原则

1.多饮水，变换体位，适当湿化气道，使分泌物易于咳出。

2.控制感染，细菌感染者采用B内酰胺类抗生素，支原体感染采用大环内酯类抗生素。

3.对症治疗，一般不用镇咳剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。对于刺激性咳嗽可用复方甘草

合剂、急支糖浆等；咳嗽重而痰液黏稠者可用10%氯化氨，或N-乙酰半胱氨酸等祛痰药；对喘憋严重者

可用氨茶碱。喘息严重时可加用泼尼松。

五、常见的护理问题及护理措施

（-）常见的护理问题

1.舒适性改变频繁的咳嗽与支气管炎症有关。

2.体温过高与病毒或细菌感染有关。

3.清理呼吸道无效与痰液黏稠不易咳出，气道分泌物堆积有关。

（二）护理措施

1.一般护理

（1）环境与休息：保持室内空气新鲜，温、湿度适宜（温度20℃左右，湿度60%左右）。患儿多

注意休息，避免剧烈活动或游戏，以防加重咳嗽。

（2）保证充足的水分和营养：鼓励多饮水，使痰液易于咳出，给营养易消化的饮食，少量多餐。

（3）保持口腔的清洁：增加舒适感，增加食欲，可在进食后给患儿喂适量的开水，年长儿应在晨

起、餐后、睡前漱口。

2.高热的护理

密切观察体温变化，体温超过38.5C时给与物理降温或药物降温，以免引起惊厥。

3.保持呼吸道通畅

（1）观察咳嗽、痰液的性质，指导鼓励患儿有效咳嗽；对排痰无力的患儿，协助更换体位、拍背。

（2）遵医嘱给予超声雾化吸入。必要时用吸引器清除痰液。

（3）遵医嘱给予抗生素如青霉素、化痰止咳剂、平喘剂，观察药物的疗效及不良反应。口服止咳

糖浆后不要立即喝水，以使药物更好地发挥疗效。

（4）对喘憋严重的患儿，密切观察呼吸变化，若有呼吸困难、发绢等应给予吸氧，并协助医生积

极处理。

4.健康教育指导患儿及家长适当开展户外活动、进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力;

根据气温变化增减衣物；避免到人多拥挤的公共场所以免交叉感染；积极预防营养不良、贫血及各种传

染病，按时预防接种，增强机体免疫力。

第六节肺炎

一、概述

肺炎是由不同病原体或其他因素所致肺部的炎症，是小儿的常见病多发病.以冬春季节多见。不同

的年龄阶段，引起肺炎的原因及临床表现有所不同。在婴幼儿期，由于机体防御能力较弱，病变不易局

限多发生支气管肺炎；在年长儿以大叶肺炎及支原体肺炎为多见。

二、支气管肺炎

支气管肺炎较多见于1岁以下婴儿，特别是在合并营养不良、维生素D缺乏性佝偻病及先天性心脏

病时，病情严重，病死率较高。

（一）病因

支气管肺炎多为上呼吸道感染和支气管炎发展所致，亦可继发于麻疹、百日咳等呼吸道传染病后。

病原体较复杂，细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、流感杆菌及大肠埃希菌等。病毒有腺病

毒、流感病毒和副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。支原体肺炎亦不少见。病原体常由呼吸道入侵，少数

经血行进入肺。

（二）病理生理

炎症使呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞而导致通气与换气功能障碍,主要表现为低氧血症,重症尚可出

现高碳酸血症。通气不足引起PaO2降低及PaC02增高;换气障碍则主要引起低氧血症，导致PaO2及PaC02

均降低，严重时出现发绢。缺氧代偿性时，患儿呼吸与心率加快以增加每分钟通气量，为增加呼吸深度,

呼吸辅助肌亦参与此活动，出现用扇和三凹征。

若既有缺氧、Pa02及SaO2降低，又有C02排出受阻、PaC02增高，则发生呼吸袁竭。

由于缺氧、C02潴留及毒血症等，可导致机体代谢及器官功能发生下列变化。

1.循环系统常见者为心肌炎、心力哀竭及和微循环障碍。病原体及毒素使心肌受累,引起心肌炎;

缺氧使小动脉反射性收缩，肺动脉压增高；有心室舒张末期血容量与压力增加，右心负担增加。肺动脉

高压及中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内

凝血。

2.中枢神经系统缺氧及二氧化碳潴留，使脑血管舒缩功能失调，脑血管扩张，血流减慢，血管壁

通透性增加，脑细胞及血管周围水分增加，致颅内压增高;C02蓄积，PaC02和酎浓度增高，血及脑脊

液pH降低，CO2向细胞内及中枢神经系统弥散。严重缺氧及脑供氧不足使细胞无氧代谢旺盛、乳酸堆积,

ATP生成减少，Na-K泵离子转运功能降低，引起Na+进入细胞、K+外流，以致脑细胞内钠、水潴留，形

成弥漫性脑水肿。病原体毒素亦可损害脑组织。

3.消化系统毒血症和严重缺氧使胃肠道功能紊乱,出现厌食、呕吐、腹泻；因胃肠道毛细血管通

透性增加，引起消化道出血。严重者导致中毒性肠麻痹。

4.水、电解质和酸碱平衡紊乱由于体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，加之高热、饥饿、吐

泻等常可致代谢性酸中毒;同时由于CO?潴留，碳酸增加，又可导致呼吸性酸中毒，重症肺炎往往出现

混合性酸中毒。

因钠摄入不足及消化道功能紊乱，排钠增多，缺氧细胞膜通透性改变，钠泵功能失调，Na+向细胞

内被动弥散；又由于缺氧使ADH分泌增加，均促使缺钠性及（或）稀释性低钠血症的发生。因酸中毒，

「进入细胞内，K+向细胞外转移，血钾增高或正常。

（三）临床特点

1.呼吸系统主要症状为咳嗽、气促。

①咳嗽：初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿不咳嗽，表现为口吐白沫；

②气促：呼吸频率每分钟达40〜80次，鼻翼扇动，重者可出现点头呼吸、三凹征、唇周发绡。肺

部叩诊多正常，偶有浊音，可听到呼吸音减低及中小水泡音。

2.循环系统可出现心肌损害和心力衰竭。

心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图示ST段下移和T波低平、倒

置。

心力衰竭时有：①心率突然＞180次/分；②呼吸加快，＞60次/分；③极度烦躁不安，面色苍白，

明显发绢；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝增大；⑥少尿或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿，若出

现前5项即可诊断为心力衰竭。

3.神经系统轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。因缺氧、脑水肿而表现昏睡、昏迷、反复惊厥、前囱膨

隆、球结膜水肿、脑膜刺激征、瞳孔对光反射消失。

4.消化系统表现为纳差、腹胀、呕吐和腹泻，甚至吐咖啡样物和便血。若有中毒性肠麻痹时，腹

胀严重会加重呼吸困难。

5.发热热型不一，早产儿、重度营养不良患儿可不发热，甚至体温不升。

（四）诊断检查

1.X线检查胸部显示有片状阴影，即可诊断为肺炎。

2.外周血检查

（1）白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。病毒性肺炎白细胞总

数正常或降低，分类有时可见异型淋巴细胞。

（2）中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：病毒感染可抑制此酶的活性。若＜60提示病毒感染的可能,

细菌性肺炎常＞200。

3.病原学检查通过实验室做病毒、细菌和其他微生物病原学检查，对诊断和治疗具有意义。

（五）治疗原则

积极控制炎症以改善通气功能。防止并发症。

（六）常见护理问题和护理措施

1.常见的护理问题

（1）气体交换受损：与肺炎有关。

（2）清理呼吸道无效：与疲劳及新生儿早产儿咳嗽反射尚未建立关系。

（3）有体温改变的危险：与肺炎有关。

（4）潜在并发症：心输出量减少。

（5）潜在并发症：中毒性肠麻痹及消化道出血。

2.护理措施

（1）一般护理：保证患儿休息。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（2）根据医嘱使用抗生素：护士应熟悉所用抗生素的药理作用和不良反应，并注意观察药物疗效。

（3）经常更换患儿体位；对于痰液黏稠者，可采用雾化吸入和物理治疗，以稀释痰液和促进痰液

排出的目的。

（4）对症护理：密切观察病情变化，及时处理。

1）监测体温：高热的患儿降温；体温不升的患儿保暖。

2）防治脑水肿：密切观察症状和体征。按医嘱给20%甘露醉降颅压。

3）防治心力衰竭：患儿出现心力衰竭的症状和体征应立即报告医生，及时采用强心药物治疗，并

减缓输液速度，给利尿药减轻前后负荷。

4）防治肺水肿：若患儿口吐粉红色泡沫痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经40%〜70%酒精湿化的

氧气，使泡沫破裂以改善气体交换，每次吸入时间不宜超过20min。严格执行医嘱供给液体，精确记录

出入量，准确控制输液速度。

5）防治消化系统并发症：肺炎的患儿常出现食欲缺乏、腹泻、呕吐、腹胀、便秘等消化系统功能

紊乱症状。对肺炎患儿，应减少经口喂哺的食物量，摄入的食物也应清淡，以流质、半流质为宜，减轻

消化系统的负担。必要时采用胃肠外营养以供给机体所需的营养。对于严重腹胀的患儿可轻轻按摩腹部

并改变体位有助于排气，也可用肛管排气法（肛管插入肠道8〜10cm处，另一端置入盛水的瓶中）排出

气体，减轻腹胀。

6）预防交叉感染：①教导患儿及家长将带有痰迹或揩鼻涕的废纸扔在固定的废物袋内，不要随意

丢弃；②接触患儿后应迅速洗手；③感染与非感染的患儿分室居住。

（5）护士与患儿及家长的关系：护士与患儿和家长建立和谐关系，护士应态度和蔼、安详、亲切

地与孩子接触，做操作时应向孩子解释不熟悉的操作过程和仪器，掌握孩子的睡眠周期，以计划护理活

动；鼓励家长参与孩子的护理工作，帮助家长和孩子建立康复的信心。

（6）恢复期护理：①评估患儿家长护理患儿的知识和能力；②鼓励家长按时为孩子服药避免复发;

③指导家长保证患儿休息，避免过劳，逐渐恢复活动；适量增加高营养、高维生素食物以恢复体力；④

加强肺部保健，经常翻身、叩背，促进痰液排出，超短波物理疗法可促进炎症吸收；⑤积极防治合并的

贫血、佝偻病等。

三、几种不同病原体所致肺炎的特点

（一）病毒性肺炎

1.呼吸道合胞病毒肺炎

简称合胞病毒（RSV）肺炎，是最常见的病毒性肺炎。我国以A亚型为主。本病多见于幼儿，尤其

多见于1岁以内的小儿。发病机制是RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致。临床

上轻症患者发热、呼吸困难等症状较轻微；中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绢、鼻扇及

三凹征。肺部听诊多有中、细湿啰音。

2.腺病毒肺炎

腺病毒（ADV）感染。多见于6个月至2岁小儿，冬春季多发。

临床特点为：①起病急骤；②高热持续时间长：可达39℃以上，可持续2〜3周；③中毒症状重：

面色苍白，精神不振，嗜睡与烦躁交替，惊厥发作；④啰音出现较晚；⑤X线改变较肺部体征出现早，

易合并心肌炎和多器官功能障碍。

ADV肺炎易继发细菌感染，表现为：持续高热不退；症状恶化或一度好转又恶化；痰液由白色转为

黄色脓样；外周血白细胞明显升高，有核左移。

（-）细菌性肺炎

L金黄色葡萄球菌肺炎

病原体为金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）•新生儿、婴幼儿发病率高。临床特点表现为起病急、病

情严重、进展快，全身中毒症状明显，发热多呈弛张热。患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸

浅快和发绢，重症者可发生休克•体征出现较早，两肺有散在中、细湿啰音•可有各种类型的皮疹。

2.革兰阴性杆菌肺炎

目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者发生铜绿假单胞菌肺炎，

新生儿时期易患大肠埃希菌肺炎。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。大多先有数日

呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困

难、面色苍白、口唇发绢，病重者甚至休克。肺部听诊可听到湿啰音。

(三)其他微生物所致肺炎

1.肺炎支原体肺炎

是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，病原体为肺炎支原体(MP),是一种介于细菌和病毒之间的

微生物，无细胞壁结构。

咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2〜3天开始，病初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰

液，偶带血丝，少数病例可见类似百日咳样阵咳，可持续1〜4周。肺部体征多不明显，故体征与剧咳、

发热等临床表现不一致为本病特点之一。

2.衣原体肺炎

由衣原体引起的肺炎，主要是沙眼衣原体、肺炎衣原体。

(1)沙眼衣原体肺炎：主要通过母婴垂直传播而感染，主要见于婴儿，多为1〜3个月婴儿，起病

缓慢，多不发热，开始可由鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，1/2患儿有结膜炎。呼吸系统主要表现为

呼吸增快和特征性明显的阵发性不连贯咳嗽，一阵急促的咳嗽后继以短促的吸气，但无百日咳样回声。

肺部偶闻及干湿啰音。

(2)肺炎衣原体肺炎：多见于学龄儿童，大部分为轻症，发病常隐匿。无特异性临床表现。早期

多为上呼吸道感染症状，咽痛、声音嘶哑。呼吸系统表现为咳嗽，1〜2周后上呼吸道感染症状逐渐消退

而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象。如未经有效治疗，则咳嗽可持续1〜2个月或更长。肺部

偶闻及干湿啰音。

名词解释：

支气管哮喘

正确答案：支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎

症。

气道的高反应性

正确答案：指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一

定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起气道

的高反应性。

填空题：

哮喘发作时有4种原因致使气流受限，即、、、。

—，[答疑编号506488070301]

正确答案：支气管痉挛气道壁肿胀黏液栓形成气道重塑

支气管肺炎患儿呼吸系统主要症状是和o

Q[答疑编号506488070302]

正确答案：咳嗽气促

病例分析题

患儿，女，2岁，因反复咳嗽、发