形成性评价指导性规范：SOAP病例汇报评价

形成性评价指导性规范

SOAP病例汇报评价规范（征求意见稿）

SOAP由Subjective,Objective,Assessment和Plan四个英文单

词首字母组成，分别代表主观资料、客观资料、评价和计划。SOAP

最初由美国劳伦斯•韦德（LawrenceWeed）教授在上世纪六十年代开

发，旨在促进医生病程记录的结构化，以支持“问题导向的医疗记录

（ProblemOrientedMedicalRecord，POMR）”中的临床推理和决

策，期望“采用一种标准的格式，记录患者的问题，以及为进一步解

决问题而采取的措施”。目前已经成为国际通行的日常病历记录格式。

SOAP记录是指医务人员结构化模式书写各种医疗文书，不仅医生

使用，其他医疗保健相关人员，比如护士、药剂师、康复治疗师等也

会使用这种模式进行记录，而且也普遍用在电子医疗记录中。在SOAP

记录中，医护人员首先记录患者的主观资料（基本信息和病史），然

后记录客观资料（体征和辅助检查），随后通过对收集来的信息资料

进行归纳分析，评估并记录患者存在的问题（诊断鉴别诊断和病情评

估等），提出解决问题的诊疗计划（检查、治疗和护理等）。

2013年，北京大学第一医院李海潮和李岩教授在SOAP记录的基

础上，提出了一种以SOAP框架模式进行病例汇报、并将反馈融入的形

成性评价方式，即SOAP病例汇报，并设计了第一版SOAP评价表（见附

表）。此后，国内有多家临床教学单位也陆续将SOAP结构化病历记录

和SOAP病例汇报作为一种形成性评价，应用于临床教学工作中，并根

1

据本单位情况做出了相应修订。但至今国内尚无公认的的经过了信效

度评价的SOAP评价表。我们在北京大学第一医院国内第一版SOAP评价

表的基础上，结合目前国际上比较通行的基于工作场所的评价

（workplacebasedassessment,WBS），如Mini-CEX和DOPS等评价

表，提出了国内第二版SOAP评价表，供大家在临床教学中参考使用。

本节重点介绍SOAP病例汇报评价的相关内容。也正如前面概述部

分所述，形成性评价的精髓在于反馈，希望通过本节内容各位指导教

师更多的是理解问题导向的SOAP结构化病历记录和病例汇报的理念，

用在对住院医师的培养，尤其临床思维能力的培养中，而SOAP评价表

的使用不再详细描述。

1.目的

作为一种形成性评价方式，SOAP病例汇报主要目的是评估住院医

师情况，发现问题后及时指出，并督促改进，促进住院医师胜任力的

培养。主要目的包括：

（1）提高住院医师临床思维能力，包括询问病史、体格检查和

辅助检查判读等收集信息的能力、整理归纳信息的能力、以及提出问

题并根据问题制定诊疗计划的能力和逻辑思维能力。

（2）提升住院医师语言表达能力，加强自主学习能力。

（3）培养住院医师医学人文素养，如职业精神、沟通、合作和

管理能力等，加强胜任力的培养。

2.组织安排

2.1评价老师：SOAP病例汇报评价应由接受过相关培训、并由培训基

2

地医院认可的指导医师负责并执行。

2.2教学方案制定：应根据各专业基地的具体情况，在专业基地层面制

定总体形成性评价方案和计划，纳入SOAP病例汇报评价。如有条件可

在培训基地层面统一要求。

2.3教学活动安排：应根据各专业基地和培训对象的具体情况进行安排。

建议SOAP病例汇报评价在刚进入基地的住院医师中增加频次，可一

周一次，后续随着住院医师能力的提升可以减少频次。更建议将SOAP

病例汇报评价的理念和方法用于日常临床工作中，并融会贯通。

2.4教学活动管理：应严格执行住院医师参加形成性评价管理制度，评

价指导医师及时准确完成SOAP病例汇报评价，并填写评价表格，之

后将表格上交给专职教学辅助人员，上交医院后给予绩效支持。如期

完成SOAP病例汇报，也可以是住院医师参加出科考核的前提条件之一。

2.5教学督导：培训基地院级层面和专业基地科室层面成立形成性评

价专家教学督导小组，定期开展督导，完成后将意见及时反馈给老师，

保障临床教学评价质量的持续提升。

3.评价教师的要求

SOAP病例汇报评价应由接受过相关培训、并由培训基地医院认可

的指导医师负责并执行。住院医师规范化培训基地应制定详实的

SOAP病例汇报评价教师纳入、退出标准，制定评价教师的培训计划。

评价教师定期接受培训基地和专业基地的教学督导和再培训。

4.准备工作

4.1病例选择：由住院医师自己、或与指导医师一起筛选病例，新病

3

人或老病人均可，应为住培专业培训大纲要求住院医师掌握（或熟悉）

的病种。

4.2住院医师的准备：住院医师通过问诊、查体和查阅辅助检查，了解

患者病情。根据患者情况，查阅相关参考资料，做出诊疗计划。将上

述内容按照SOAP病例汇报模式进行准备。

4.3指导医师的准备：熟悉住院医师将要进行SOAP病例汇报的病例具

体情况，准备好SOAP病例汇报评价记录单。找寻一处安静、舒适、具

隐私性的场所，方面之后给予住院医师一对一反馈。

5.实施

5.1直接观察：住院医师按照SOAP框架模式进行病例汇报，建议3-5min，

指导医师直接观察住院医师SOAP病例汇报整个过程，需要与考生有

眼神交流。老师观察时不能做任何干扰住院医师的行为，包括语言、

眼神及其他肢体语言。

5.2评价：指导医师根据住院医师SOAP病例汇报情况，给予评价3-5min，

包括以下内容：

（1）主观资料：包括基本情况、主要症状、伴随症状、主要阴

性症状、病情发展，以及与患者目前情况相关的既往史、个人史、家

族史、以及生活方式等社会生活史。内容需完整而有条理，重点突出。

（2）客观资料：包括体格检查所获得的体征（生命体征和其他

重要数据、心肺基本检查、重要阳性和阴性体征）、实验室检查及其

它辅助检查获得的资料。内容需紧扣患者目前问题，重点突出，凝练

而条理。

4

（3）评价:在简单总结资料后列举问题，提出诊断鉴别诊断及

其依据、问题轻重程度及预后判断等，也可以是心理、社会问题。

（4）计划:是指针对患者的健康问题（疾病诊断和严重程度等）

所制订的处理计划,包括检查计划（为进一步明确诊断还需完善的辅

助检查），治疗计划（护理、对因治疗、对症治疗、康复指导、患者

教育等），以及治疗后期望目标和随诊时间与指标。

5.3评价结果与反馈

评价结果在SOAP病例汇报评价表中展现。作为形成性评价方法，

SOAP病例汇报评价同样非常注重反馈。需在住院医师汇报后及时给

予反馈，反馈原则应具有针对性、互动性、建设性，见前述总论部分。

对于SOAP病例汇报，反馈中更要注重住院医师需结合评价中患者可

能存在的问题，进行主观资料和客观资料的收集与汇报，并给出针对

性处理建议，也就是需要有针对性，体现POMR的原则。此外，注意

住院医师汇报时需按照SOAP框架模式，层次清晰，重点突出，逻辑

条理，语言流畅。

6.注意事项

（1）建议各培训基地和专业基地根据住院医师具体情况合理安

排SOAP病例汇报评价，更建议将其融入到常规临床过程中，如果交接

班、查房汇报病史、会诊汇报病史中，都可以用到SOAP病例汇报。

（2）临床评价老师根据住院医师能力的不同，可以给予不同的

要求，能力弱时更注重形式和按照SOAP框架完整地完成汇报，随着能

力提升，更应注重病例汇报的内涵，需要问题导向、重点突出、逻辑

5

清晰，进一步培养他们的临床思维能力。

6

附表：SOAP评价表

考官姓名：_____________工号__________日期：______年_____月_____日

考生姓名：_____________学号／工号__________

考生身份：［］见习［］实习［］第一年住院医［］第二年住院医［］第三年住院医

信息：年龄：____性别：____诊断：______________________________

病例复杂程度：［］低［］中［］高

病例类型：［］门诊［］急诊［］住院第一次接诊［］住院非第一次接诊其他

考核目的：［］病历记录［］病例汇报

第一部分：SOAP分项内容的完整性

评价指标内容完全遗漏部分内容遗漏内容完整

不适用/未评价

主观资料

1.基本情况（年龄、性别）

2.主要症状描述

3.伴随症状

4.主要阴性症状

5.病情发展和诊疗情况

6.既往、个人、家族史

客观资料

1．生命体征

2．心肺基本查体

3．重点查体和主要阳性体征

4.相关阴性体征

5.支持诊断的辅助检查

6.鉴别诊断的辅助检查

评价

1．简单总结资料

2．列举问题/诊断（包括分型、

分度、预后判断等）

3．诊断依据

4.鉴别诊断及其依据

7

计划

1．按照问题安排的辅助检查

2．治疗计划（一般、对因、对

症等）

3．治疗后期望目标和健康指导

4.随访时间与指标

第二部分：SOAP病历记录/病例汇报总体评价

未达要求符合要求表现优秀

总体评价

12345

资料收集：条理，完整，重点突出

列举问题：合理，符合逻辑

诊疗计划：基于问题提出，循证与

个体相结合

组织效能：高效，符合SOAP框架

沟通表达：表达流畅，体现了良好的

沟通合作能力

职业素养：以病人为中心

总体印象

观察时间__________分钟反馈时间__________分钟

考官满意度123456789

不满意满意非常出色

考生满意度123456789

不满意满意非常出色

考官对于考生表现的主要反馈要点

考官签字_____________________考生签字_________________________

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形成性评价指导性规范

SOAP病例汇报评价规范（征求意见稿）

SOAP由Subjective,Objective,Assessment和Plan四个英文单

词首字母组成，分别代表主观资料、客观资料、评价和计划。SOAP

最初由美国劳伦斯•韦德（LawrenceWeed）教授在上世纪六十年代开

发，旨在促进医生病程记录的结构化，以支持“问题导向的医疗记录

（ProblemOrientedMedicalRecord，POMR）”中的临床推理和决

策，期望“采用一种标准的格式，记录患者的问题，以及为进一步解

决问题而采取的措施”。目前已经成为国际通行的日常病历记录格式。

SOAP记录是指医务人员结构化模式书写各种医疗文书，不仅医生

使用，其他医疗保健相关人员，比如护士、药剂师、康复治疗师等也

会使用这种模式进行记录，而且也普遍用在电子医疗记录中。在SOAP

记录中，医护人员首先记录患者的主观资料（基本信息和病史），然

后记录客观资料（体征和辅助检查），随后通过对收集来的信息资料

进行归纳分析，评估并记录患者存在的问题（诊断鉴别诊断和病情评

估等），提出解决问题的诊疗计划（检查、治疗和护理等）。

2013年，北京大学第一医院李海潮和李岩教授在SOAP记录的基

础上，提出了一种以SOAP框架模式进行病例汇报、并将反馈融入的形

成性评价方式，即SOAP病例汇报，并设计了第一版SOAP评价表（见附

表）。此后，国内有多家临床教学单位也陆续将SOAP结构化病历记录

和SOAP病例汇报作为一种形成性评价，应用于临床教学工作中，并根

1

据本单位情况做出了相应修订。但至今国内尚无公认的的经过了信效

度评价的SOAP评价表。我们在北京大学第一医院国内第一版SOAP评价

表的基础上，结合目前国际上比较通行的基于工作场所的评价

（workplacebasedassessment,WBS），如Mini-CEX和DOPS等评价

表，提出了国内第二版SOAP评价表，供大家在临床教学中参考使用。

本节重点介绍SOAP病例汇报评价的相关内容。也正如前面概述部

分所述，形成性评价的精髓在于反馈，希望通过本节内容各位指导教

师更多的是理解问题导向的SOAP结构化病历记录和病例汇报的理念，

用在对住院医师的培养，尤其临床思维能力的培养中，而SOAP评价表

的使用不再详细描述。

1.目的

作为一种形成性评价方式，SOAP病例汇报主要目的是评估住院医

师情况，发现问题后及时指出，并督促改进，促进住院医师胜任力的

培养。主要目的包括：

（1）提高住院医师临床思维能力，包括询问病史、体格检查和

辅助检查判读等收集信息的能力、整理归纳信息的能力、以及提出问

题并根据问题制定诊疗计划的能力和逻辑思维能力。

（2）提升住院医师语言表达能力，加强自主学习能力。

（3）培养住院医师医学人文素