临床胸廓出口综合症解剖、病因及诊断治疗

临床胸廓出口综合症解剖、病因及诊断治疗胸廓出口综合征（TOS）通常是指臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸廓出口，以及在胸小肌与肩胛喙突附着处受到卡压引起综合症状。一、解剖胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前面为肋锁韧带，后面为斜角肌。任何使胸廓出口的宽度以及深度减小的因素，均有可能导致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压。这种压迫诱使患者产生相对应的临床症状（公众号：疼痛康复研究）。前斜角肌的起点位于C3~C6颈椎横突的前结节，其肌纤维向前外下走行止于锁骨下动脉沟前方，于第一肋骨的前端上缘的前斜角肌结节；中斜角肌多起于颈椎横突后结节,其肌纤维向下外止于第一肋上，锁骨下动脉沟的后外方。第一肋骨与前、中斜角肌共同组成斜角肌间隙。小斜角肌大多数起自C7横突，仅少数有部分纤维起自C6横突，肌肉向外下走行，终止于第一肋骨的前斜角肌止点的后外侧，个别个体其止点尚可与前、中斜角肌的止点相融合。锁骨与第一肋骨共同组成肋锁间隙。胸小肌及肩胛骨喙突共同组成胸小肌间隙。臂丛神经由C5~T1神经根发出，出椎间孔后向下走行，依次经过三个间隙，最后进入腋部。这三个间隙分别为：前、中斜角肌组成的斜角肌间隙，肋锁间隙，胸小肌间隙。经过斜角肌间隙时，位置在臂丛最下方的下干横跨第一肋。锁骨下动、静脉于肋锁间隙处开始伴行于臂丛神经，与之共同穿过肋锁间隙及胸小肌间隙，共同进入腋部（公众号：疼痛康复研究）。臂丛神经及锁骨下动、静脉走行的过程中，任何骨性及肌性结构均存在造成臂丛神经与锁骨下动、静脉卡压的可能性。造成压迫的骨性结构变异可能有第七颈椎横突过长，颈肋，变异的第一肋骨，第一肋骨及锁骨骨折后的形成的骨痂。可能造成压迫的软组织变异有很多种，包括：异常的纤维束带；前、中、小斜角肌的起止点交叉或过于靠近；肌腹痉挛、肥厚及增大；胸小肌止点处腱性组织异常增厚等；以上因素均可导致间隙狭窄。有科学家详细描述了臂丛神经与锁骨下动、静脉易于发生卡压的三处部位，分别为：斜角肌间隙、肋锁间隙及胸小肌间隙。此外，肱骨头前区、正中神经根通道、腋窝等3处也可发生臂丛神经与锁骨下动、静脉的卡压。二、表现和分类胸廓出口综合征（TOS）根据卡压结构的不同，可分为两类：神经型TOS、血管型TOS。少数病例可同时存在血管神经损伤。1.神经型TOS神经型TOS占总数的90%~97%。根据Roos的分类，可将神经型TOS分为3类：臂丛上干型；臂丛下干型；全臂丛型；其中，臂丛下干型约占总人数的80%~90%。主要临床表现为神经干支配区的感觉及运动异常。感觉神经首先受累，表现为疼痛及感觉异常；随后出现运动神经异常，常表现为进行性肌力减退及肌肉萎缩。①典型的TOS为臂丛下干型，常见于中年妇女，男女发病比例为1:3，20~40岁占80%以上。主要表现为患侧上肢酸痛及无力、畏寒、手部麻木，患肢肌力较正常稍差，前臂内侧皮肤针刺痛觉减退，亦存在大、小鱼际肌萎缩的可能。②臂丛上干型主要表现为颈肩部的不适，主动肩外展及屈肘无力，被动肩外展及屈肘正常，上臂外侧针刺痛觉减退。③全臂丛型除包括颈、肩、手部感觉及运动异常外，还可伴有同侧头皮、面部的感觉障碍，乃至于嗅觉、味觉的改变。神经型TOS

又被Wilbour分为争议性神经型TOS和真性神经型TOS两大类。二者的主要区别在于是否存在客观的诊疗依据印证相应的临床表现。有争议性神经型TOS较为常见，占确诊TOS病例的85%，又可称之为非特异性TOS或常见型TOS；除包括常见TOS症状外，还伴有呼吸困难，吞咽困难，心动过速，眩晕，耳鸣，甚至伴有入睡困难（公众号：疼痛康复研究）。2.血管型TOS血管型TOS可分为2类：动脉型TOS，锁骨下动脉受压；静脉型TOS，锁骨下静脉受压；①动脉型TOS

在男女中的发病率大致相同，约占TOS的1%~5%。该病表现多样，以上肢苍白、无力、发冷、极易疲劳、疼痛等为典型。上肢活动幅度增大可导致疼痛，引起桡动脉波动减弱。②静脉型TOS，占全部类型TOS病人中的2%~5%。男性为此病易感人群。其症状典型表现具体如下：手指僵硬、发绀、上肢肿胀、疼痛、沉重感，甚至肩臂区域的表浅静脉张力增高。

三、诊断由于TOS表现多样，直到目前为止，TOS仍无客观而统一的诊断标准，其诊断仍多依赖经验性诊断以及排除性诊断。现有TOS的诊断主要依赖病史、查体（包括一般检查和特殊试验）及辅助检查。1.病史病史采集包括患者一般情况，症状的位置、类型、严重程度、诱发因素等。2.体格检查查体包括观察病人的姿势，检查肢体的感觉及关节活动度、肌肉的外观及肌力，肢体末端的颜色、温度、毛细血管反应、动脉的搏动度、静脉的充盈程度等。需特殊提出的是，当神经传导受损时震动觉首先被破坏，震动觉的检查对TOS的诊断相对重要。特殊试验的结果是诊断TOS的重要参考，其可发现诱发臂丛神经血管束受损的机制，但是其平均敏感性只有72%,特异性也只有53%。特殊试验有3.辅助检查常用于TOS诊断的辅助检查包括肌电图，X线平片，CT，MRI，超声检查，血管造影，颈部封闭实验等。4.诊断标准由于对于TOS的认识上存在局限性，且缺乏客观标准，对其诊断主要依赖病史及有经验医师的查体结果。回顾性分析后，顾玉东等提出TOS的诊断要点：①前臂内侧皮神经的感觉区域有明显的感觉障碍；②臂丛神经下干支配区的运动、感觉障碍；③锁骨下动、静脉有受压表现(脉搏强度改变或静脉曲张)；④颈椎X平片可见第七颈肋横突过长或者颈肋存在；⑤特殊试验阳性；⑥肌电图检查尺神经锁骨段的神经传导速度减慢。四、治疗目前主要的治疗方法有非手术治疗和手术治疗两种。而具体采用哪种治疗方式，往往是医务工作者争论不休的重点。1.非手术治疗非手术治疗的常规手段包括康复训练以及相应的物理治疗，其主要目的在于增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。向患者及家属进行宣教，使其对TOS有一定的了解，自觉改善不良的生活方式，如反复的上举及投掷运动。通过改善患者的体态（可采用悬吊患肢等方法）、减少伏案工作的时间，达到改变颈肩部肌肉的不良受力方式的目的。2.手术治疗保守治疗时间过长可使很多患者错过适当的治疗时间，一旦确诊TOS就应早期手术。以下标准作为手术适应证：①臂丛神经受压症状及体征明显，如肌肉萎缩明显，感觉异常等；②有锁骨下动脉或静脉受压迫体征；