睾丸肿瘤及肿瘤样病变的影像表现

睾丸肿瘤及肿瘤样病变的影像表现睾丸肿瘤是男性肿瘤，睾丸肿瘤在所有男性肿瘤中发病率较低，仅占1%。睾丸肿瘤是15岁-34岁年龄组的年轻人和孩子中最常见的恶性肿瘤。它的发病有三个高峰的年龄段，第一个发病高峰是在25-35岁；第二个发病高峰是71-90岁，这个年龄发病的肿瘤一般都是淋巴瘤和转移瘤；第三个发病的高峰为婴幼儿。一、概论睾丸肿瘤是体表器官，所以在临床上可以靠手摸可以做一些诊断，但是临床上还需要做影像学检查，主要是用于发现具体病变，进行定性诊断，然后进行病理学的诊断，再者就是进行肿瘤的分期。影像学检查是非常重要的检查方式，方法有超声、MR和CT。临床上因为睾丸本身是体表器官，超声和核磁的软组织分辨率特别高，所以对于它的检查是比较方便的，而且可以看到解剖结构、肿瘤的病理，肿瘤内的组织结构也看得比较清楚，所以超声是首选的方法，一般采用5-10Mhz的探头。核磁共振是针对超声检查不能明确作诊断的情况，是二线的检查方法，对隐睾的诊断是比超声更好。CT检查只是辅助检查的方法，因为它有放射线，且组织分辨率没有前两者高，所以只是作为辅助手段。发现睾丸肿瘤的时候CT手段主要是对肿瘤进行分期，然后观察有没有淋巴结转移，其它器官的转移。以上三幅图是正常的睾丸图像。第一幅是超声图像，可以看到边缘很清楚，回声均匀，中间这道白的是睾丸的纵隔白膜；第二幅是核磁共振图像，T1全中中可以看到睾丸边界清晰，信号均匀，右侧睾丸的边缘可以看到T1信号的区域，是鞘膜的积液，在T2全中的话可以看到积液是明显的高亮信号，中间鞘膜里边更低的信号区域就是鞘膜的纵隔白膜。睾丸的肿瘤组织分类很多，因为是生殖器官，所以组织类型非常丰富，里边有原始细胞，可以向各个组织分化的原始细胞，形成不同的肿瘤。但是睾丸的肿瘤分类和卵巢的肿瘤分类有不同的地方，不同点在于卵巢肿瘤的上皮细胞肿瘤的来源是最多见的，也就是卵巢癌最多见，生殖细胞相对较少见；在睾丸肿瘤中生殖细胞最多见，其次是非生殖细胞，再者是非睾丸原发肿瘤，还有一些肿瘤病灶更为少见的。在睾丸生殖细胞肿瘤中又分为精原细胞和非精原细胞，生殖细胞肿瘤起源于生精细胞并且占所有睾丸肿瘤中的95％。其中精原细胞瘤占35～50%，其次为恶性混合生殖细胞瘤。非生殖细胞肿瘤起源于性索（Sertoli细胞）和间质（Leydig细胞）。占睾丸肿瘤的1~3%。非睾丸原发肿瘤包括淋巴瘤，白血病和转移性病变同样也可以表现为睾丸肿块。肿瘤样病灶可能会表现为睾丸肿块的疾病包括：睾丸炎、出血、缺血或梗塞、囊肿、睾丸网的小管扩张。总结了中国医学科学院肿瘤医院53例病例，其中精原细胞瘤是18例，非精原细胞瘤是17例，两者组合起来占66%，这是生殖源性。国际报道的和文献中报道生殖细胞来源的肿瘤占95%，与上述统计有所不同，我院发病率较低。但是淋巴瘤占13例，比例占24.5%，比例非常高，国际上占3%以下，所以我们比例更高，可能是与我院的特点有关。来我院就诊的淋巴瘤特别多，所以占整个睾丸肿瘤里头的比例也就高起来。睾丸肿瘤可以合并其它的像间皮瘤，我们只发现1例，占2%。支持间质细胞来源肿瘤占7.5%，相对较高。二、生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤分为两类，沿着生殖细胞单向分化发展形成精原细胞瘤，沿全能细胞方向发展成非精原细胞瘤。精原细胞瘤是最常见的纯生殖细胞肿瘤（35%–50%）。精原细胞瘤发病的年龄群要大一点，平均40.5岁；70％的病人病灶局限于睾丸内，20%有腹膜后淋巴结肿大,5%有睾丸以外转移；可以是很小的边界清楚的病灶，也可以是巨大的占据整个睾丸的肿块，少数多结节；影像学特征反映了其均一细胞的特点。多数表现为质地均匀或欠均匀。在US上多为均一的低回声灶，在MR图象上表现为T2像上均质的低信号病灶。CT表现为等或稍高密度，轻度强化或无强化。（一）精原细胞瘤精原细胞瘤的患者，男性，37岁，发现睾丸肿瘤半年来就诊。从CT图像上看，右侧睾丸明显增大，对侧的睾丸正常大小。我们曾经总结过这方面的文章，统计显示正常的睾丸一般是4×2.5，最大径是4×2.5的体积。右侧睾丸的密度跟对称的密度基本一致，所以强化并不明显。我们这组统计的病例测量CT值，增强之后的肿瘤还是低于肌肉的。它的另外一层可以显示它的密度是非常均匀的。矢状位可以看到边缘非常清楚，质地非常均匀，在超声图像上也可以看到是一个低回声团块，边界也比较清晰。精原细胞瘤患者，男性，34岁。肿瘤的密度还是相对均匀，但是比起上一例，还是稍微欠均匀，有小的斑片状低密度区域，在增强之后也稍微有点中等强化，但是跟肌肉比较起来基本接近。在腹膜后看到一个肿大的淋巴结，这个病人盆腔里没有发现重大的淋巴结，在肾门水平发现了腹膜后淋巴结的肿大，说明它还是有转移的。标本质地很均匀，有轻度的有小片状出血灶，所以可能这些地方就是出血灶。CT上表现小片状的低密度区。44岁的精原细胞瘤患者，发现睾丸肿瘤半年来就诊。从图像上看睾丸也是增大的，里头的密度不像上两例相对的均匀，里头有些小的囊性区，是低密度的区域，增强之后也是中等，这些地方也是中等，其它地方都是低密度，说明强化并不明显，和肌肉比较起来基本是接近。超声图像上可以看到，边界比较清晰，而且回声里有囊性的区域、有实质的区域，看起来比CT更加的回声不均。标本上看到肿块质地并不均质，有些黄色的区域，有些肿胀囊性的区域，有些小的囊性区域，有实性的肿瘤的区域，但是看不去并没有明显坏死的表现。精原细胞瘤患者，35岁，发现睾丸肿瘤半年。肿瘤的密度不均匀，还可以看到有弧形的钙化，结节的边缘上可以看到点状或弧形的钙化，密度也不均匀，增强也比较明显，高于肌肉。患者同时也发现出腹膜后，肾脏水平腹膜后淋巴结转移，另外可以看到肺部的转移。说明这个肿瘤的恶性度是比较高的。69岁的男性患者，发现睾丸肿物1年多。核磁共振T1全中可以看到对侧睾丸，患侧睾丸在T2全中信号不均匀，但是增强的并不明显，而且这对侧正常的睾丸看得很清晰，边界很清楚，患侧信号很不均匀，在DWI的图像上是有明显的受限。在超声的图像上可以看到也是一个低回声的团块，边界看不去不像核磁显示的更加清晰，显示的不清晰，而且里头表现是低回声，回声也不是太均匀。所以能确诊是一例精原细胞瘤。可以看到肿瘤强化，核磁共振上也做了增强扫描，可以看到强化还是比较明显的，比正常的睾丸强化要高，里头也有些变性的区域，边界还比较清晰，在冠状位扫描的图像上可以看到强化非常明显，中心有些片状的低信号区域没有强化。标本上可以看到肿瘤里有些脂肪变性的地方，变成黄色的区域，这黄色的区域就是在核磁共振上低信号区域，非常清晰。肿瘤的特点是核磁共振强化比较明显。三个精原细胞瘤病人的超声图像可以看到回声非常均匀，表现为低回声的一个团块，质地均匀，标本也可以看到很均匀。另外一例病人，的睾丸里边出现了一个低回声的团块，标本上可以看到也是灰白色的肿瘤，在核磁共振上也是正常侧的睾丸，是一例横侧的睾丸，可以看到睾丸里边有一个低信号的结节，是T2全中。超声和核磁的图像和病理标本可以对得上，看得非常的清晰。另外一例病人睾丸肿瘤里有多个病灶，从标本上切了三个层面，所以出现了多灶的改变，超声图像可以看到睾丸里有一个低回声的结节，也是精原细胞瘤。（二）非精原细胞生殖细胞肿瘤非精原细胞生殖细胞肿瘤的全能细胞可以没有分化即是胚胎癌，向胚胎分化的是畸胎瘤，胚胎外分化的是卵黄囊瘤、绒毛癌。胚胎癌仅次于精原细胞瘤的纯组织类型，发病年龄要比精原细胞瘤早，常见于25-35岁，一般要较精原细胞瘤小，生物学行为更加富有侵袭性，边界更加模糊，质地更加不均。卵黄囊瘤占所有儿童睾丸肿瘤的80％，通常在2岁以前发病，影像学方面没有什么特异性。畸胎瘤是仅次于卵黄囊瘤的儿童常见睾丸肿瘤，一般畸胎瘤发病年龄小于4岁。绒毛癌是一种少见的生殖细胞瘤，一般在成人的20-30岁发病，许多病人都以各种转移病灶导致的症状就诊。混合性生殖细胞瘤相对于其他纯正的组织类型而言要常见的多，发病年龄为30岁左右，影像学上肿瘤表现多样。胚胎癌的患者，男性,23岁。靠后方白膜旁小不规则非均质的结节。可以看到睾丸，在白膜的前方可以看到有一个低回声的结节，从超声上并没有特征性的改变。从标本上也可以看到肿瘤，肿瘤的里面也有一个小的出血灶，这是它的回声不均匀的表现。另外一例病人，是卵黄囊瘤，才14个月大的小婴儿，弥漫肿大的非均质睾丸肿块，占据了整个睾丸，比较大，也不均质，呈多囊状，有囊性的区域。所以在标本上可以看到，占据了整个睾丸，里面是实性的地方，囊性的地方，所以这是卵黄囊瘤。另外一例病人是22岁男性，右侧睾丸多房性囊肿块，肿块是一个畸胎瘤。从超声的图像上可以看到，是一个多房状的改变，里面多囊，而且房子和房子之间的密度回声都不均匀，都不一样，说明组织里的结构不一样，可能有一些脂肪的成份，所以才表示比较高。完全水的地方是比较低，有些混杂的地方，还有些软组织成份，所以这种图像就可以诊断为畸胎瘤。标本可以看到肿块里头有含脂肪的地方，有出血的地方，还有些是囊性的地方，是一个典型的畸胎瘤。胚胎癌患者，男性，38岁。CT看得很清楚，可以看到左侧睾丸有一个大的囊性的肿块，里面实性成份可以看到很低，是一个密度非常低的类似囊性的肿块，总的质地比较均匀，在温状位的呈现图上可以看到，跟横断面表现基本是一致的，只是实性成份稍微多一点。标本图像上可以看到肿块的边界相对比较清楚，但是质地很均匀，也有出血灶的地方。病人24岁，发现睾丸肿物有1周。在MRI的图像上，T1全中可以看到一个长型肿块，边界比较清楚，里面T1全中的信号相对均匀，T2全中肿块的信号明显增高，里面质地也很均匀。DWI显示为明显的受限，表现为高信号的改变。核磁增强扫描可以看到有明显的强化，中等到明显的强化改变，里面信号不均匀，温状位的图像上可以看到肿块有点分层状的，葱皮状的改变，所以里面也是有中等的强化。超声图像上可以看到，里面边缘比较清楚，包膜有点葱皮状的改变，而且里面回声不均匀，有些囊性的区域，其它地方都是实性的。多普勒彩色图像上可以看到血块的周围血供非常丰富，中心回声比较均匀。另外一例病人，23岁，发现睾丸肿物1年，是胚胎癌。肿瘤在右侧睾丸，表现为低密度，密度很不均匀，抚摸后也可以看到很多淋巴结，部分有融合，包绕着腹主动脉和下腔静脉，多发的淋巴结肿大，说明密度不均匀，伴有明显的淋巴结转移，说明是胚胎癌。精原细胞这种转移的方式较少或只有单发质地比较均匀，而且发生的淋巴结转移也相对较晚，而胚胎癌的发生转移较多。在超声图像上肿块表现为不均质回声的中等回声团块，在里面有一些囊性的区域，其它地方的回声都欠均匀。内胚窦瘤患者，男性，39岁，发现睾丸肿物2周。CT表现横断面可以看到上下两层，肿瘤明显的强化，比起刚才看到精原细胞瘤强化明显，所以是比较均匀的质地，但是强化非常明显，里面有一些小片状，低密度的区域，这些地方都是坏死区域。另外一例20岁的患者，发现阴囊肿物1个月。CT表现可以看到对侧睾丸比较正常，大小、密度也很均匀。对侧睾丸正常结构没有了，可以看到一些低密度的区域，比水的密度更低，而且可以看到钙化区，钙化块状比较不规则，而且比较大，边界也比较清晰。下一层可以看到更低的区域，比较低的区域没有钙化。这种较大的不规则的钙化，可以看到一些更低的密度区，测CT值是负值，所以里面含有脂肪，诊断畸胎瘤。标本可以看到附睾里有毛发，所以是畸胎瘤。另一例是一个37岁的男性病人，发现睾丸肿物2年。在CT图像上，上下图像都是两个层面，可以看到肿物密度较低，没有强化，比肌肉密度低。壁相对较厚，里面有更低的区域，是良性的肿瘤，没有脂肪和钙化，所以诊断相对困难，如果测CT值，寻找一些脂肪组织，可以明确诊断，没有脂肪则诊断较困难。超声图像可以看到边界很清晰，有包膜，里面质地也比较均，稍微低点。超声图像横断面可以看到，大的肿块差不多，是异常的睾丸，手术证实是畸胎瘤。核磁图像可以看到T1全中，睾丸肿瘤较大，里面有更高信号的区域，说明可能含有脂肪，T2全中图像上可以看到信号增高，囊性区可能是在里面，T2加脂肪抑制是高信号，说明含脂肪。DWI图像，可以看到信号明显增高，有受限，还有脂肪组织。另外一例的不同层面的核磁图像可以看到增强之后边缘强化，中心没有强化，从冠状、从横断面、从矢状位的图像上都没有看到，包膜强化。手术标本可以看到肿瘤边缘有包膜存在，里面全是脂肪，质地很均匀，所以在影像上表现为非常均匀，高回声。CT图像也测不出脂肪组织，整个质地均匀。里面全是脂肪而表现为质地均匀，超声图像因为组织结构都一样，回声反射没有形成界面，所以表现为均匀回声。在CT上也一样，吸收的组织X线的量一致，所以表现为均匀密度。核磁共振上同样也没有形成更大的不同磁场或回声反射的信号，主要是因为组织结构的区别，所以表现为非常均匀的结构。是否应该把表皮样囊肿作为畸胎瘤是存在争议的。表皮样囊肿是睾丸内少见的几种良性肿瘤，它不像畸胎瘤是完全没有恶性倾向的。病理上这些病灶为真性囊肿，但是由于其内充满成层的干酪样物质使得它在影像上表现为实性病灶。US上，表现为边界清楚的圆形或椭圆形的环绕以高回声囊壁样病灶，囊壁可以有钙化;也可表现葱皮样。MR上，同样表现为靶样改变伴有低信号包膜。其内的角质化层样结构富含水和脂肪表现为高T1高T2信号。一个男性17岁的非精原细胞肿瘤中恶性混合生殖细胞瘤病人的CT图像和超声图像，左侧睾丸增大半年。CT图像上可以看到右侧睾丸有一个低密度的囊性区域，说明睾丸在鞘膜积液里，左侧睾丸里可以看到一个比较清楚的团块边界，包膜里密度不均匀，表现为低密度肿块，里面有小隔，边缘密度较高。在下一个层面可以看到一个环状结节，有环状改变，中心密度低，温状位的图像也一样。超声图像上也可以看到周围有包膜，里面是块状肿物，形成一个低、中等回声的团块。病灶在CT上，软组织强化比较明显。另一例20岁的患者，左侧睾丸进行性增大一年半。CT图上可以看到左侧睾丸较大，完全被肿瘤占据，里面的信号密度不均匀，可以看到钙化，有坏死的低密度区，也有实性成份的区域，囊性区和实性区边界不清楚。下一层可以看到有些囊性的区域还有点性钙化区域。矢状位的重建图像上可以看到有小囊性区域有钙化，有实性的区域，有囊性的区域，质地很不均匀，应该考虑考虑是恶性混合生殖细胞瘤。未成熟畸胎瘤也可以表现为这样。和精原细胞瘤的区别在于质地更加不均匀，精原细胞瘤质地很均匀。超声图像上可以看到质地是一个中等回声的团块，里面有多个囊性区。在彩色多谱勒图像上可以看到血供比较丰富，所以在CT上软组身份强化比较明显。标本上可以看到质地是实性肿块，里面质地很不均匀，有黄色的区域和灰白色的区域，还可以看到一些囊性的区域，这些囊性的区域有些伴有出血，有的没有伴有出血，表现为多彩状、不均匀的可以含有脂肪的区域。核磁图像可以看到T1全中质地很不均匀，T2全中信号明显增高，里面信号不均匀，也可以看到囊性的区域。DMI图像上同样有明显的受限，表现为高信号，很不均匀。增强的图像上可以看到包膜有强化，里面成份没有强化，分隔有强化，囊性区没有强化。冠状位同样表现为横断图像。标本可以看到有很多出血。生殖细胞原性肿瘤主要分成精原细胞瘤和非精原细胞瘤，精原细胞瘤最多见，非精原细胞瘤不常见。非精原细胞瘤在临床中混合型生殖细胞肿瘤最多见。其特点是信号回声密度不均匀，而且常常发生腹膜后，较早发生腹膜后淋巴结转移，所以治疗愈后不如精原细胞瘤好。三、性索-间质肿瘤非生殖细胞瘤占睾丸肿瘤的4％，九成是良性的，可惜影像上没有标准鉴别良恶性。因此所有肿瘤都应进行切除。间质细胞肿瘤是这些肿瘤中最常见的类型，可以出现在任何年龄段，内分泌症状，间质细胞瘤通常为小实性肿块，但也可以表现囊性区域，出血和坏死。影像表现多样不能与精原细胞瘤区别。支持细胞肿瘤比较少见，出现内分泌活性的可能性要低的多，表现为典型的明显边界的，非对称性的，圆形或分叶肿块。一种有趣的支持细胞瘤亚型是大细胞钙化支持细胞瘤，最常见于小儿，表现为多发的双侧肿块，与其名字一样表现为特征性的大片钙化灶。（一）间质细胞瘤病人24岁，体检发现左侧睾丸肿物1天。CT图像可以看到左侧睾丸有一个实性肿块，边界非常清楚，密度很均匀，强化比较明显，比肌肉高。矢状位重建图表现为横断位图像，质地均匀，密度均匀，边界清楚，强化明显。超声图像可以看到实性的中等回声团块，边缘回声更低。彩色多谱勒图像可以看到，丰富的环绕的血流。核磁图像可以看到T1全中表现为等信号的团块，T2全中信号很低，边缘的鞘膜，睾丸组织的信号有所增加，但还是很低。DWI图像有受限，增强扫描明显强化，质地均匀，信号也很均匀，明显强化。（二）支持-间质细胞瘤男性，33岁，发现右侧睾丸肿瘤一个月来就诊。可以看到右侧睾丸有一个低回声团块，后边实性成份为结节状且不规则，边界相对较清楚，和前边比起来，前边更低，是囊实性肿块。重建图像有实性成份也有类囊性组织。但超声图像可以看到肿块是低回声，瘤体里面低一些，实性成份里更低，而且里边含有丰富的血流。手术证实是支持-间质细胞瘤。核磁图像可以看到T1全中是一个等信号的团块，没有看到肿瘤的边界，里面的内部结构质地很均匀的等回声的团块。T2全中可以看到里边的结节实性成份是低信号，周围的成份是高信号。在增强扫描的实性成份有强化，前面低密度的地方还是表现为低信号。核磁的冠状位图像可以看到实性成份呈结节状，增强后可以看到结节，信号逐渐增加，所以称为渐进性强化，是均匀的。（三）莱狄氏细胞瘤病人18岁，左侧睾丸肿增大5年。CT图像可以看到实性的肿块，密度高于肌肉，里面有钙化。增强的图像可以看到适应成份有中等强化，里面有不均匀钙化。重建图像也是这样。精原细胞瘤的钙化相对少见，莱狄氏细胞瘤多见，病理证实是莱狄氏细胞瘤。四、淋巴瘤淋巴瘤影像难以与精原细胞瘤区分，相比较下密度更均匀。睾丸淋巴瘤主要发生在老人多见于60岁以上患者。可以是原发，也可继发或全身病变的一部分。最常见的双侧睾丸同时患病的肿瘤。最常见的组织类型是弥漫大B细胞型。非霍奇金淋巴瘤患者，34岁。鼻腔里有NK淋巴瘤，治疗后发现睾丸肿大。CT上看到肿瘤的密度非常均匀，和肌肉基本成为等密度。超声图像可以看到一个很大的质地很均匀的肿块，里面稍有低回声的区域。标本可以看到质地非常均匀。核磁的图像可以看到T1表现为低音信号，质地很均匀的肿块，T2全中脂肪抑制可以看到信号增高，质地均匀。DWI图像表现为受限，增强扫描之后有强化，但质地边界比较清楚。重建的图像同样也是这种表现。另外一例病人，52岁。超声图像发现左侧睾丸内出现低回声结节，结节很不均匀。标本上看到双侧的睾丸表现不太一致。左侧睾丸里有低回声，右侧睾丸回声表现的完全不一致。标本底下大部分表现质地较均匀，有些小的变性的区域。两例不同病人。一个6岁的儿童双侧睾丸大细胞钙化性支持细胞瘤，都是强回声，病灶非常多。标本可以看到多灶的结节状高回声。另一例附睾病人可以看到左侧睾丸有多个低回声结节，附睾肿大，里面有低回声的结节，表现即有睾丸的病灶也有付睾的病灶，是淋巴瘤的侵犯，说明淋巴瘤可以多个器官的受侵。五、肿瘤样病灶及其他肿瘤样病灶可能会表现为睾丸肿块的疾病包括：睾丸炎、出血、缺血或梗塞，这些病灶一般都较肿瘤边界更为模糊，有时易混淆，临床表现这时就是关键鉴别点。睾丸网的小管扩张可能会被误诊为肿块，是继发于附睾和输出小管的阻塞，发生于睾丸后侧睾丸纵隔旁，由一系列扩张的小管构成。US经过仔细的扫描“肿块”其实是一系列扩张的小管。MR上扩张的小管T1为低信号，T2等或高信号，与睾丸肿瘤不