结核病房的护理管理

结核病房的护理管理

DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01结核病流行现况及基础知识02耐药结核病治疗及护理管理0304结核病治疗及护理管理结核病患者关怀鲁迅肖邦契诃夫林徽因结核大使有话说结核大使有话说6>2022年全球新发结核病患者数高于2021年的1030万和2020年的1000万例，结核病发病率在2020-2022年间增加了3.9%。>2022年，全球130万人死于结核病，低于2020年和2021年的140万、接近2019年水平。>《2023年全球结核病报告》估算，2022年，全球新发结核病患者1060万名，发病率为133/10万。耐多药/利福平耐药结核病患者41万。全球约有潜伏感染人群近20亿我国2022年估算的结核病新发患者数为74.8万>结核病流行现况及基础知识7中国是全球第三大结核病高负担国家肺结核在我国法定报告甲乙传染病中发病和死亡数排在第二位结核病的概念结核病(Tuberculosis,TB)

是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病，可侵及全身多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。肺结核(Pulmonarytuberculosis)

结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。89结核病的分类01症状结核病治疗及护理管理01全身症状全身症状:发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻、月经失调或闭经等全身毒性症状。呼吸系统症状咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状，表现为干咳或咳少量白色黏液痰。咯血：1/3~1/2病人有不同程度的咯血，常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆，以少量咯血多见。胸痛：炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛，为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难：当病变广泛和/或患结核性胸膜炎有大量胸腔积液时，可有呼吸困难。010204体征体征因病变范围和性质而异。病变范围小，可无异常体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征。慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，可有胸廓塌陷等。03并发症并发症可并发自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病。结核分枝杆菌随血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核。04实验室及其他检查临床上以直接涂片镜检最常用，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本可成立。为提高检出率，应收集病人深部痰液并连续多次送检。其他如PCR、基因芯片技术等方法也可为诊断提供帮助。痰结核菌培养的敏感性和特异性高于涂片法，一般需培养2〜6周，培养至8周仍未见细菌生长则报告为阴性。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异的方法，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。痰结核分枝杆菌检查影像学检查对于诊断肺结核至关重要，胸部X线检查是首选方法，能够早期发现肺结核，用于诊断、分型、指导治疗以及了解病情变化。胸部CT检查则能够发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围并进行肺部病变鉴别，对于诊断肺结核具有重要意义。影像学检查在(48〜96小时)后，测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径＝(横径+纵径)/2阴性：硬结直径<5mm或无反应阳性:硬结直径≥5mm一般阳性：<10mm中度阳性：10〜15mm强阳性：>15mm或局部出现双圈、水疱、坏死或淋巴管炎结核菌素试验纤支镜检查纤支镜检查对支气管结核的诊断有重要价值。也可取肺内病灶进行活检，提供病理学诊断。05诊断要点根据结核病的症状和体征、肺结核接触史，结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可作出诊断。值得注意的是部分病人无明显症状，故X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。诊断方法咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，且有肺结核接触史或肺外结核者应考虑肺结核的可能性，需进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。可疑症状病人筛选凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变是结核性或其他性质。如果难以确定，可经2周短期观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，而肺结核变化不大。确定是否肺结核肺结核的诊断程序判断有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，活动性病变必须给予治疗。病原学阳性是肺结核活动性判断的“金标准”。是否排菌确定活动后还要明确是否排菌,是确定传染源的重要方法。痰菌检查记录格式分别以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）表示痰菌阳性或阴性。病人无痰或未查痰者，注明“无痰”或“未查”肺结核的诊断程序挂哈24

结核患者就诊流程初诊排除就诊住院初诊登记门诊医生报病，建专用病历初诊发免费检查单检查就诊凭健康手册换专用病历取药归还病历挂号复诊病房医生报病，建专用病历就诊住院初诊凭健康手册换专用病历就诊就诊就诊预检分诊挂号06肺结核化学治疗0102早期一旦发现和确诊结核后应立即给予化学治疗，早期病灶内结核菌以A群为主，局部血流丰富，药物浓度高，可发挥其最大的抗菌作用。规律严格按化疗方案的规定用药，不可随意更改方案、遗漏或随意中断用药，以避免细菌产生耐药。全程病人必须按治疗方案，坚持完成规定疗程，是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量严格遵照适当的药物剂量用药，用药剂量过低不能达到有效血药浓度，影响疗效，易产生耐药性；剂量过大易发生药物不良反应。联合根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物。联合用药可杀死病灶中不同生长速度的菌群，提高疗效，减少和预防耐药菌的产生，增加药物的协同作用。030405化学治疗的原则常用抗结核药物主要分为杀菌剂和抑菌剂两类。抑菌剂则起到控制细菌生长的作用，包括一线抑菌剂如链霉素、卡那霉素等，以及二线抑菌剂如红霉素、氯霉素等。杀菌剂可以快速杀死细菌，包括一线杀菌剂如异烟肼、利福平等，以及二线杀菌剂如乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。不同药物具有不同特点，医生会根据患者病情选择最适合的抗结核药物进行治疗。常用抗结核药物常用抗结核药物VS①初治涂阳肺结核的常用治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）：2HRZE/4HR、2H3R3Z3E3/4H3R3等。②复治涂阳肺结核的常用治疗方案有：2HRZES/6~10HRE、2H3R3Z3E3s3/6〜10H3R3E3或3HRZE/6~10HRE等；③初治涂阴肺结核的常用治疗方案有：2HRZ/4HR、2H3R3Z3/4H3R3。其中药物前面的数字分别代表强化期和巩固期的月数，而药物后面的下标代表每周服药的次数，无下标者表示为每天服用。化学治疗方案07对症治疗午后低热、乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状一般在有效抗结核治疗1~3周内消退，不需要特殊处理。若症状严重，可以在应用有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素来减轻中毒症状和炎症反应。毒性症状咯血窒息是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。必要时可经支气管镜局部止血,或插入球囊导管,压迫止血。大量咯血病人可用垂体后叶素,缓慢静脉注射（15〜20分钟）或静脉滴注。咯血量较少时，嘱卧床休息（患侧卧位），消除紧张，口服止血药。中等或大量咯血时严格卧床休息，取患侧卧位，保证气道通畅，注意防止窒息,并配血备用。咯血

手术治疗手术治疗适用于经合理化学治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜痿和大咯血保守治疗无效者。手术治疗能够有效地治疗这些疾病，并帮助患者恢复健康。需根据具体情况进行评估，并在专业医生的指导下进行治疗。08护理诊断正确留取痰标本：肺结核病人有间断且不均匀排菌的特点，故需多次查痰指导病人坚持用药：护士应向病人及其家属强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全程化疗，以提高治愈率、减少复发。向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝功能及听力情况，如出现不良反应要及时与医生联系，不要自行停药。知识缺乏要点是：病人需首先以清水漱口数次，以减少口腔杂菌污染。之后用力咳出深部第一口痰，并留于加盖的无菌容器中；标本留好后尽快送检，一般不超过2小时；若病人无痰，可用高渗盐水(3%〜10%)超声雾化吸入导痰。休息：合理休息可以调整新陈代谢，使机体各器官的功能得以调节与平衡，并使机体耗氧量减低，呼吸次数和深度亦降低，使肺获得相对休息，有利于病灶愈合。休息的程度与期限取决于病人的代谢功能、病灶的性质与病变趋势。有咯血、高热等严重结核病毒性症状或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者应卧床休息。知识缺乏-护士应指导病人正确留取痰标本恢复期可适当增加户外活动,以提高机体的抗病能力；轻症病人应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。有效抗结核治疗4周以上且痰涂片证实无传染性或传染性极低的病人，应恢复正常的家庭和社会生活，可减轻病人的社会隔离感和焦虑情绪。知识缺乏忌烟酒及辛辣刺激食物，因为它们会加重病情。蛋白质可增加机体的抗病能力及机体修复能力，建议每天蛋白质摄入量为1.5〜2.Og/kg，其中优质蛋白占一半以上。制订饮食计划：肺结核是一种慢性消耗性疾病，因此给予高热量、高蛋白、富含维生素和易消化饮食。营养失调多进食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收。增进食欲：增加膳食品种，避免过于油腻或刺激性的食物，同时保持饮食有规律。营养失调维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。监测体重：每周测体重1次并记录，了解营养状态是否改善。潜在并发症：大咯血、窒息。大咯血、窒息，是肺结核病常见的并发症之一。大咯血是指患者咳嗽时，突然咳出大量血液，有时甚至可达数百毫升。窒息则是一种严重的并发症，患者可能会出现呼吸困难、胸闷等症状，甚至可能导致死亡。潜在并发症09其他护理诊断/问题体温过高可能是由于感染了结核菌导致的，也可能是由于其他疾病引起的。结核菌是一种高度传染性的细菌，它会引起肺结核、肾结核等疾病。发现体温过高的情况，应该及时就医进行检查和治疗。体温过高：与结核菌感染有关疲乏是结核病毒性症状之一，通常表现为身体无力、疲倦、无精打采等症状。结核病毒性症状是由结核杆菌引起的传染病，通常通过飞沫、接触等方式传播。及时发现并治疗疲乏与结核病毒性症状有关，有助于提高患者的生活质量。疲乏：与结核病毒性症状有关指导患者听音乐，做室内活动。多与患者沟通，建立信赖关系。指导患者积极接受治疗，并保持与家人、朋友和社会的联系。有孤独的危险：与隔离性治疗有关10健康指导疾病预防指导保护易感人群：卡介苗接种和化学药物预防。切断传播途径：开窗通风，保持空气新鲜，可有效降低结核病传播。控制传染源：早期发现和彻底治愈肺结核病人，是控制传染源的关键。卡介苗(BCG)是一种无毒的牛型结核菌活菌疫苗，接种后可使未受过结核菌感染者获得对结核病的特异免疫力。高危人群可服用异烟肿和/或利福平以预防发病。保证营养的摄入，戒烟酒;避免情绪波动及呼吸道感染。指导病人及家属保持居室通风、干燥，按要求对痰液及污染物进行消毒处理。与涂阳肺结核病人密切接触的家属必要时应接受预防性化学治疗。疾病知识指导用药指导与病情监测是DOTS治疗的重要环节，对于病人的治疗质量和效果起着关键作用。医生应向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，确保DOTS治疗能够顺利完成。医生需督促病人治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能，更好地了解病情和治疗效果。医生应指导病人观察药物疗效和不良反应，及时发现和处理药物不良反应。定期随访也是DOTS治疗中不可或缺的环节，可以更好地监测病情和治疗效果。用药指导与病情监测肺结核的病因明确，有成熟的预防和治疗手段，只要切实执行，本病大部分可获临床治愈或痊愈，人群的发病率也将得到有效控制。预后耐药结核病的治疗及护理管理

耐药肺结核的概念耐结核病

是指结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。52耐药结核病分类耐药结核病分为以下几种类型：(1）单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药。(2）多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药。(3）耐多药结核病（MDR-TB)：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少两种以上的一线抗结核药物耐药。(4）准广泛耐药结核病（Pre-XDRTB)：结核分枝杆菌在耐多药的基础上对一种氟喹诺酮类抗生素耐药。(5）广泛耐药结核病（XDR-TB)：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及至少对一种其他的A组抗结核药物耐药。(6）利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。耐药结核病药物种类[1]中华医学会结核病学分会.中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)[2]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)分组A组

首选药物包括所有三种药物B组

次选药物加入一种或两种药物C组

备选药物如果使用A组和B组中的药物仍无法组成有效方案，则需加入C组药物中华医学会1左氧氟沙星或莫西沙星LfxMfx贝达喹啉Bdq利奈唑胺Lzd氯法齐明Cfz环丝氨酸Cs吡嗪酰胺Z乙胺丁醇E德拉马尼Dlm丙硫异烟胺Pto阿米卡星

或卷曲霉素AmCm对氨基水杨酸PAS亚胺培南-西司他丁

或美罗培南Ipm-ClnMpm中国防痨病协会2左氧氟沙星Lfx莫西沙星Mfx贝达喹啉Bdq利奈唑胺Lzd普瑞马尼Pretomanid氯法齐明Cfz环丝氨酸

或特立齐酮CsTrd乙胺丁醇EMB,

E德拉马尼Dlm吡嗪酰胺PZA,Z亚胺培南-西司他丁

或美罗培南Ipm-Cln,Mpm阿米卡星（或链霉素，卷曲霉素）Am(Sm,Cm)乙硫异烟胺或丙硫异烟胺EtoPto对氨基水杨酸PAS帕司烟肼Pa注：基于“ARM网络”对2016年住院患者的Meta分析：3-5级（3项研究）不良反应或导致抗结核药物永久停药（27项研究）耐药结核药物不良反应耐药结核药物不良反应汇总药物可能产生不良反应左氧氟沙星（莫西沙星）偶见：胃肠道不能耐受；中枢神经性头痛；不适；失眠；不安；眩晕；过敏反应；腹泻；光敏感。罕见：QT间期延长；外周神经炎。对氨基水杨酸常见：胃肠道不耐受（厌食和腹泻）；甲状腺功能低下（合用乙硫异烟胺时会增加甲状腺功能低下的风险）。偶见：肝炎（0.3～0.5％）；过敏反应；甲状腺增大；吸收不良综合症；凝血时间延长；发热。环丝氨酸常见有神经精神症状：头痛、易怒、睡眠障碍、有进攻性，以及震颤、齿龈炎、皮肤苍白、抑郁、意识模糊、眩晕、不安、焦虑、恶梦、严重的头痛和嗜睡；偶见者有视觉改变、皮疹、麻木、手脚刺痛或烧灼感、黄疸、眼睛疼痛；罕见者有Stevens-Johnson综合征、惊厥、自杀意念。氯法齐明光敏反应、皮肤黏膜着色为其主要不良反应，本品可使尿液、汗液、乳汁、精液和唾液呈淡红色，还可见皮肤有鱼鳞病样改变，以四肢和冬季为主，停药后2-3个月可好转。本品可致食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。个别患者可产生眩晕、嗜睡、肝炎、上消化道出血、皮肤瘙痒等。个别患者可产生皮肤色素减退、阿-斯综合征。利奈唑胺主要不良反应有腹泻、头痛、恶心。另外还有口腔念珠菌、阴道念珠菌感染，以及低血压、消化不良、局部腹痛、瘙痒、舌变色、骨髓抑制、多发神经炎、精神改变等。贝达喹啉QT间期延长，在治疗开始之前以及治疗开始之后至少2、12和24周时，应进行心电图检查（ECG）。基线时应检测血清钾、钙和镁，并在异常时进行纠正。若出现QT间期延长，应进行电解质的监测。如果出现肝功能异常或肝功能异常恶化，进行病毒性肝炎检测并且停用其他肝毒性药物。病房管理-医护人员管理防护口罩佩戴方式（N95）种

类方

法要

求痰等口鼻分泌物焚烧

过氧乙酸浸泡等量的1%过氧乙酸30-60min浸泡要全面覆盖分泌物含氯或含溴消毒液浸泡2000mg/L30min家具、门把手、一般电器等表面过氧乙酸喷洒或擦拭0.2%30min消毒结束后需要用清水擦拭去除或洗去残留液含氯或含溴消毒液喷洒或擦拭500mg/L-1000mg/L60min室内地面含氯或含溴消毒液喷洒或擦拭1000mg/L120min消毒结束后需要用清水擦拭去除或洗去残留液拖把含氯或含溴消毒液浸泡1000mg/L30min清洗干净后干燥痰盂、便器过氧乙酸浸泡0.5%30min消毒液要浸泡整个容器病房管理-环境管理常用物品消毒方法病房管理-空气消毒对肺结核患者或疑似肺结核患者生活和工作的环境进行消毒，可采用紫外线照射或化学消毒法进行空气消毒和物表消毒。同时要加强开窗通风换气，保持空气流通。病房管理-患者管理-DOTS策略肺结核化学治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合，治疗过程中应实施全程督导化学治疗（DOTS）管理策略。DOTS是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。DOTS可提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。病房管理-患者管理误区1：症状好转后就是痊愈了结核病是种慢性病，短时间用药后虽然能缓解，甚至病灶消失，但病灶内的结核杆菌并没有被完全杀灭。此时，患者最易掉以轻心，误认为治愈了就不规律用药，甚至停药，从而造成结核反复，导致结核复治、难治。正确做法是按照医生嘱咐