门诊病人登记本、门诊初诊患者信息表

门诊病人登记本门诊初诊患者信息表（填表须知：请根据括号内的提示填写实际情况。如有不懂的地方可以咨询护士台。就诊时携带就诊卡和这张信息表，听到诊室呼叫自己的姓名方可进入诊室。）姓名：实际年龄：岁（出生于年月）身高cm体重公斤月经史第一次来月经是­­­____岁（即初潮年龄，填写青少年期第一次来月经的年龄）月经周期­­­______天（即2次月经第一天之间的天数，填写近1年内大多数来月经的情况，如果月经不规律，也可以写成最短多少天来一次月经~最长多少天一次，如20~50天）月经期_____天（每次来月经出血多少天）末次月经_____年____月____日（最后一次月经来潮的第一天是几月几日）今天是月经周期的第____天（按照月经来潮的那天算做第一天，计算今天是月经周期的第几天；不是写月经干净几天）婚育史结婚____年（填写共计几年），_____年（填写具体年份）开始夫妻同居。避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期，其他_________（打钩即可，可以多选）计划怀孕____年（从未采用避孕措施开始计算）以前怀孕过_____次（生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、宫外孕均算怀孕，如果与前夫或前男友有过怀孕经历，请如实告知医生）每次怀孕发生在哪一年？结局如何？按照时间先后顺序填写。_____年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）既往史以前或现在，是否患有下列疾病（请打钩选择，如果有，请详细说明发病/发现患病的时间，确诊的检查，及治疗情况，结果是否治愈）结核病△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，抗痨治疗___年，复查是/否治愈肝炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈阑尾炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈盆腔炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈手术△否△是______年，因为________行__________手术(填写手术名称)，病理检查报告（良/恶性）外伤△否△是______年，发生__________(填写异常情况)其他疾病________________________________________________以往是否做过以下检查情况，如果是，请填写详细情况1.抽血测性激素△否△是_____年___月，月经周期第___天在_______医院抽血测性激素，面见医生时携带检查结果2.B超监测排卵△否△是_____年___月，在_______医院行B超监测排卵，共监测___月，提示______（有/无）排卵您使用过促排卵药物吗？△否△是具体是什么药物______________(克罗米芬/尿促性素/其他)3.子宫输卵管造影△否△是_____年___月，在_______医院做子宫输卵管造影检查，结果：右侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅），左侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅）。面见医生时携带检查结果。输卵管介入治疗△否△是_______年___月，做输卵管介入治疗，结果：右侧输卵管______(复通/仍阻塞)，左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带检查结果。腹腔镜手术复通输卵管△否△是_______年___月，做输卵管介入治疗，结果：右侧输卵管______(复通/仍阻塞)，左侧输卵管______(复通/仍阻塞)。面见医生时携带手术记录或住院病历。4.男方精液检查，您丈夫做过吗？△否△是_____年___月，在_______医院查过精液化验，面见医生时携带检查结果。以往治疗经历，如果是，请填写详细情况人工授精治疗△否△是_____年___月，在______