常规心电图诊断书写规范

常规心电图诊断书写规范第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1.正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应校正。2.正常心电图电轴掌握在—30°～+90°范围内。3.窦性心律P—P间期≤160ms时应直接诊断为正常心电图。当P—P间期≥160ms，但≤200ms时：（1）无须与其他窦性心律失常鉴别时，在诊断窦性心律不齐时请加诊断“心电图属正常范围内”。（2）如需与其他窦性或房性心律失常鉴别时，直接诊断窦性心律不齐。二、电轴偏移1.电轴左偏—30°～—90°：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，Ⅱ导联R/S＜1。2.电轴右偏90°～180°：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。3.电轴极度右偏180°～270°（—90°～—180°）：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下（SⅠSⅡSⅢ现象：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均呈R/S＜1）。三、心脏转位1.注意胸前电极安放位置的准确性。2.逆钟向转位：V1导联R/S＞1，或V1导联R/S＜1，但V2导联R/S＞1；如V1导联R/S＜1，V2导联R/S=1时，不要下此诊断。3.顺钟向转位：参考导联为V5导联。当V5或V6导联R/S＜1，V1导联呈QS或rS时再作诊断。四、低电压1.肢体导联低电压：所有肢体导联电压均＜5mm，只要有1个导联的电压达到5mm就不作此诊断。2.胸导联低电压：胸前导联电压＜8mm。如果V1～V4导联电压正常，仅V5～V6导联电压低于8mm，应作左胸导联低电压诊断，以提醒临床可能出现的左胸腔或胸壁病变。3.全导联低电压：符合上述两条标准。五、短P—R间期1.只要有1个导联的P—R间期达到120ms就不下此诊断。2.P—R间期＜120ms，QRS异常，应分别诊断。如：①短P—R间期；②完全性右束支阻滞等。3.临床上即使有室上性心动过速病史，也不要诊断L—G—L综合征。六、ST段改变1.等电位线。（1）以T—P段为基准。（2）心率快，T—P段不明显时以P—R段为基准。（3）基线不稳，T—P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms（根据心率调整）。2.ST段抬高：应描述ST段抬高的形态及幅度。如：弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。（1）正常人ST段抬高于肢体导联不超过1mm，V1～V3导联不超过3mm，V4～V6导联不超过1mm。（2）有明确心肌梗死病史3个月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，临床无胸痛等症状，在描述ST段改变的同时可以提示室壁瘤形成。（3）如以J点上移为特征的ST段改变，可提示心室早期复极，但必须先描述ST段抬高再做提示，不能直接诊断心室早期复极。此种心电图多见于中青年男性，心室率较慢时，以左胸导联明显。如：窦性心律；V4～V6导联ST段抬高1～2mm，以J点抬高为主，提示心室早期复极。（4）心胸外科手术以后出现的ST段抬高及其他不明原因的ST段抬高，以描述为主，并写上结合临床考虑。3.ST段压低：应描述ST段压低的形态及幅度。如：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。（1）在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60～80ms计，超过正常标准则应描述诊断。（2）ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计：＞90°为下斜型，＜90°为上斜型，90°时则为水平型。（3）ST段的压低不作定性解释。七、T波改变1.正常T波的形态。（1）以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢、斜降肢陡，幅度＞同导联R波的1/10。（2）Ⅲ导联的T波可以低平、双相、倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。（3）V1～V2导联的T波如为直立，其后V3～V6导联T波不能出现倒置；V1～V2导联T波如倒置，V3导联T波可低平，V4～V6导联的T波不能出现倒置。2.如果T波的形态不符合以上特点的均视为T波改变。3.T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正或正负双相、低平、倒置、冠状T波等，倒置应测量幅度，如T波倒置＜2mm可直接写浅倒置。4.T波高尖、基底部窄、对称、呈帐篷样，结合病史应提示高钾血症。5.T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。6.测量T波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。八、QT间期1.T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计。2.测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T—U结合处。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距＞150ms，后者＜150ms。3.QT间期与心率有关，QT延长应标注正常QT间期的上限（查表核对）。4.校正QT间期（QTC）正常值440ms。如＞440ms表示延长。QTc计算公式：（即心室率60次/分时的QT间期）。九、U波意义不清。1.正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2。如同导联T波直立，U波不可倒置。2.U波明显增高，同时T波低平，Q—T延长，可提示低钾血症。3.U波倒置应予描述。十、房室肥大心电图诊断房室肥大的敏感性和特异性不高，所以一定要结合临床病史。1.左心房肥大。具有引起左心房肥大的疾病史，且符合心电图左心房肥大的指标，可以诊断左心房肥大。关于ptfV1增大可见于以下几种情况：①左心房肥大；②心房内传导阻滞；③急性心肌梗死；④急性左心衰。因此心电图出现ptfV1增大不一定是左心房肥大，如无相关病史，只进行描述即可。2.左心室肥大。（1）具有引起左心室肥大的疾病史。（2）符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。（3）在没有相关病史时仅有单指标RV5＞25mm，但＜30mm时不下左心室肥大的诊断，如单指标RV5＞30mm，或SV1+RV5＞40mm（女性＞35mm）时可下左心室高电压的诊断。（4）在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测量值。一般以V5导联电压为测量标准。如左心室肥大心脏向左后移位，V5导联电压可不达标，往往V6导联电压高于V5导联，此时应以V6导联电压为测量标准。3.右心房肥大。（1）具有引起右心房肥大的疾病史，心电图符合右心房肥大的指标，可以诊断右心房肥大。（2）没有相关病史，单纯P波高达2.5mm时不作右心房肥大诊断，只作描述性诊断。可见于窦性心动过速时。4.右心室肥大。（1）具有引起右心室肥大的疾病史。（2）具有心电图的相关特征：①V1导联呈R型、Rs型、qR型、rsR′型（R′波不粗顿且V5、V6导联无对应性增宽S波），同时伴有电轴右偏。②顺钟向转位合并电轴右偏。（3）右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST—T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。注意在作右心室肥大诊断时电轴右偏为诊断标准之一，不属于独立诊断。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，应做描述性诊断。可以结合引起右心室肥大的疾病史做提示诊断。如：窦性心律；顺钟向转位；电轴右偏；结合病史，提示右心室肥大。5.双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死1.心肌梗死的定位。根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位。（1）前间隔心肌梗死：V1、V2导联。（2）前壁心肌梗死：V3、V4导联。（3）前间壁心肌梗死：V1～V4导联。（4）侧壁心肌梗死：V5、V6、Ⅰ、aVL导联。（5）前侧壁心肌梗死：V3～V6导联。（6）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。（7）后壁心肌梗死：V7～V9导联。在下壁心肌梗死时，如V1导联出现R/S＞1，应加做V7～V9导联。（8）下后壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联。（9）广泛前壁心肌梗死：V1～V6导联。（10）高侧壁心肌梗死：如仅有Ⅰ、aVL导联异常Q波，而V5、V6导联无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6导联，以除外高侧壁心肌梗死。（11）右心室心肌梗死：V1～V4R导联以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联。（12）心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P—R段的抬高或降低；P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2.心肌梗死的分期。临床和心电图所记录的心肌梗死分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如心电图显示ST—T变化、酶性标志物升高时往往提示新近发生的心肌梗死，但病理学分期可能已处于愈合期。（1）超急性期：在发病6h内，心电图仅仅表现为损伤型T波改变，所以一般是结合临床表现做提示诊断。（2）急性期：发病6h～7日。心电图可见ST段损伤型抬高，坏死性Q波。（3）亚急性期/愈合期：发病7日～1个月内。抬高的ST段逐渐恢复至基线，倒置的T波可以部分恢复。（4）陈旧期：发病1个月后。心电图图形稳定不再演变。室壁瘤：有部分患者陈旧期后ST段仍抬高，应提示室壁瘤形成，但需要结合临床，写提示诊断。如：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗死；V2～V5导联ST段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能。3.急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可不典型，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断反推心电图诊断。4.其他有关诊断注意事项。（1）出现异常Q波，并伴有ST—T改变的，无其他检查项目佐证的，可提示心肌梗死。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，但无ST—T改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏。（3）V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图。如V1～V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST—T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。（4）V1导联呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。（5）右束支阻滞V1导联呈qR型，但V2导联有良好的R波，Ⅰ及V6导联无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。十二、右位心1.右位心者应先做一份标准导联心电图。2.右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3.右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接。

第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1∶1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正。1.窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。2.插入型早搏时应校正心率。二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上心房频率。如：窦性心律（90次/分）。二度Ⅰ型房室传导阻滞。如：窦性心律（84次/分）。二度Ⅱ型窦房传导阻滞。三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中分别填上心房及心室频率（见房室分离章节）。第一节激动起源异常一、窦性心律失常1.窦性心动过速。（1）P波振幅增高：在没有相关病史的情况下如P波振幅达2.5mm时不予诊断右心房肥大，＞2.5mm时可以对P波进行描述，临床有相关病史者可诊断右心房肥大。（2）ST—T改变：如ST段上斜型压低未达前述ST段改变的标准时可不予诊断及描述。（3）窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上无引起右心室负荷过重的病史时只作描述性诊断。（4）窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左心室负荷过重的病史时只作描述性诊断。2.窦性心律不齐。（1）P—P周期＞160ms时，尽可能嘱患者停止呼吸并记录心电图，减少窦性心律不齐的诊断。（2）P—P周期＞160ms但＜200ms，在诊断窦性心律不齐时再加诊断心电图属正常范围内。（3）P—P周期＞200ms时直接诊断窦性心律不齐。3.窦房结内游走：P波形态随着频率的减慢而低平或正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为：窦性心律；窦房结内游走。不能书写为窦房结内游走心律。4.游走心律：P波形态随着频率减慢而倒置，注意第1个倒置P波的出现是延迟的，可予运动以鉴别。如运动后出现直立P波，随着心律减慢再次出现倒置P波即可诊断。书写格式为：游走心律，时呈非阵发性房室连接处心动过速。注：主动性非阵发性心动过速的特点是①倒置P波的心律以提前形式出现；②经常与直立的窦性心律产生竞争。5.窦房传导阻滞。一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，三度窦房传导阻滞与窦性静止无法鉴别，因此，原则上只作二度窦房传导阻滞的诊断。（1）二度Ⅰ型窦房传导阻滞：①注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。②一定要满足3个文氏周期时才作诊断。（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞：①长P—P间期为短P—P间期的2倍。②在窦性心律不齐时长P—P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。③如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。（3）高度窦房传导阻滞：①原则上不作高度窦房传导阻滞的诊断。②如长P—P间期为短P—P间期的整3倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可诊断。③如存在窦性心律不齐时，不等长的长P—P间期可直接下窦性暂停的诊断，如为等长的长P—P间期首先考虑窦房阻滞。6.窦性早搏。（1）孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期，可作窦性早搏诊断。（3）当窦性心律P—R间期固定，P—P周期呈长短交替，长P—P周期短于2倍短P—P周期时不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时间，观察P—P周期的变化：①如P—P周期长短消失，基本周期等于长P—P周期，可诊断为窦性早搏。②如P—P周期长短消失，基本周期短于短P—P周期，一组长短P—P周期之和是基本周期的3倍，应诊断二度Ⅰ型3∶2窦房传导阻滞。③如长短周期无法改变，可提示二度Ⅰ型3∶2窦房传导阻滞。二、早搏1.偶发：10s心电图中仅有1次早搏。2.频发：10s心电图中≥2次早搏。3.连发：成对出现的早搏。4.二联律、三联律：10s心电图中出现3组及以上早搏。5.常规心电图无须下四联律诊断。6.房性早搏未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传心室。7.插入型早搏书写为：频发（偶发）早搏，呈（时呈）插入型。8.插入型早搏后引起单个心搏的P—R间期延长可不作描写，如引起一串P—R间期的改变应作描写。如：插入型早搏后见倒文氏现象；插入型早搏后见持续固定延长的P—R间期，提示房室结双径路等。9.异位心搏的P波呈逆行P波，P——R间期＜0.20s的统一书写为房室连接处早搏。10.早搏伴有反复搏动的以早搏的性质命名。如：房性早搏伴反复搏动，心电图特点：P′—R—P—。室性早搏伴反复搏动，心电图特点：R′—P——R。房室连接处早搏伴反复搏动，心电图特点：R—P——R、P——R—P—。三、心动过速1.异位激动≥3个心搏。2.房性心动过速频率以心房率计，并对其传导形式作描述。如：短阵房性心动过速伴不规则房室传导；短阵房性心动过速伴文氏型传导；短阵房性心动过速呈3∶2房室传导。3.心动过速持续时间较长的，应分类。如：阵发性心动过速，见于心率＞150次/分，节律匀齐者。非阵发性心动过速，见于心率60～130次/分。如为室性心律则诊断为加速性室性自主心律。房室连接处自律性心动过速，频率120～220次/分，频率可有变化，但以逐渐过渡常见。并行心律型心动过速，异位心动过速的总周长与间隔周长之间有倍数关系。异位心动过速R—R不等应寻找规律，如无规律可循，可诊断心动过速伴不规则传出阻滞。反复搏动性心动过速，以早搏性质命名。心电图特点为早搏诱发，心动过速的QRS为室上性，每一个心动都有逆P—，节律匀齐，频率一般在非阵发性心动过速的范围。如：室性反复搏动性心动过速；房性反复搏动性心动过速；交接性反复搏动性心动过速。4.自律性或非阵发性心动过速很容易与窦性心律产生干扰性房室分离，在诊断时应予阐明。如：窦性心律（65次/分）；加速性室性自主心律（75次/分）；不完全性干扰性房室分离。四、心房扑动与颤动1.心房扑动、心房颤动的区别应以肢体导联的心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。2.心房扑动时必须注意F—R间期，避免诊断错误。（1）R—R固定，F—R固定，等比例传导。（2）R—R不固定，F—R不固定，不规则传导。（3）R—R不固定，F—R固定，不等比传导。（4）R—R固定，F—R不固定，无传导关系。3.心房扑动时应写明房室传导关系。如：心房扑动呈2∶1房室传导。心房扑动呈4∶1房室传导。心房扑动呈不规则房室传导。4.心房颤动心室率＞70次/分时，出现R—R间期＞1.2s时必须描述；心室率≤70次/分，R—R间期≥1.5s时必须描述。5.心房颤动时同一份心电图中有3次或以上的相同长R—R间期，应直接诊断房室连接处逸搏。如：心房颤动（心室率75次/分）；频发房室连接处逸搏（周期1.32s）。第二节激动传导异常一、房室传导阻滞（一）一度房室传导阻滞1.窦性心动过速及正常心电图时P—R间期＞200ms。2.窦性心动过缓时P—R间期＞210ms。3.窦性心动过速或正常心电图P—R间期＞500ms时应注意与房室结双径路鉴别。可做乏氏动作刺激迷走神经，使心室率减慢来观察P—R间期的变化。如心室率减慢，P—R间期恢复正常，则考虑为房室结双径路所致，如P—R进一步延长或变化不明显，则为一度房室传导阻滞。4.当P—R间期达到以上标准，同时伴有P波增宽＞120ms时，诊断一度房室传导阻滞可根据P—R段的时间判断。如果P—R段＜120ms，只诊断左房肥大或心房内传导阻滞，如果P—R段＞120ms，两者可同时诊断。（二）二度及高度房室传导阻滞1.二度房室传导阻滞只限于脱落1次QRS波群。2.二度房室传导阻滞全程呈2∶1房室传导时，原则上不作分型。3.当二度Ⅰ型房室传导阻滞出现2次QRS波群脱漏时，不能排除存在交替文氏现象的可能，所以仍应诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞，但必须加注时呈3∶1房室传导。4.当二度Ⅱ型房室传导阻滞出现2次QRS波群脱漏时，应直接诊断为高度房室传导阻滞。5.当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。简单的鉴别方法是测量逸搏周期，如≥2倍的P波周期则诊断为高度房室传导阻滞，反之则诊断为二度房室传导阻滞。6.房室传导呈不典型文氏现象居多，心电图上只要符合R—P间期与P—R间期呈反比关系即可诊断。7.在窦性心律伴一度房室传导阻滞时出现房性早搏应与二度Ⅰ型房室传导阻滞鉴别，前者除早搏代偿后的窦性P—R间期缩短外其余是一致的，如呈三联律时较难区别，可设法改变规律后鉴别。8.在考虑诊断交替型文氏时应区别A型与B型，尤其是B型，表现形式多样。A型：P—R（F—R）呈2∶1传导至4∶1传导，下传的P—R（F—R）逐渐延长。B型：①P—R（F—R）呈2∶1传导至3∶1传导，下传的P—R（F—R）逐渐延长。②P—R呈3∶1传导，下传的P—R间期固定。此类心电图很难与高度房室传导阻滞鉴别，在没有显性文氏现象时直接诊断高度房室传导阻滞。③P—R（F—R）呈2∶1传导，下传的P—R（F—R）一短一长，或逐渐延长且周而复始。9.在二度或高度房室传导阻滞时出现逸搏，房室连接处的干扰是常见现象，不需要再下房室连接处干扰的诊断，以免造成诊断误区。如：窦性心律（75次/分）；高度房室传导阻滞；频发房室连接处逸搏，时呈逸搏节律（50次/分）。10.房室传导阻滞合并房室连接处干扰的诊断只出现在完全性房室分离时，且只作提示诊断。书写格式参照房室分离。（三）三度房室传导阻滞1.三度房室传导阻滞的诊断标准。（1）窦性心律伴三度房室传导阻滞：①房率应≥2倍的逸搏频率；②当心房率＜2倍逸搏频率时，逸搏频率应＜50次/分。（2）心房扑动伴三度房室传导阻滞：①F—F相等；②R—R相等，频率应≤50次/分；③F—R不等。（3）心房颤动伴三度房室传导阻滞：①确定为心房颤动；②R—R相等，频率应≤50次/分。2.三度房室传导阻滞时的书写格式统一如下。（1）窦性心律（75次/分）或心房扑动或心房颤动。（2）三度房室传导阻滞。（3）房室连接处逸搏心律伴完全性右束支阻滞/室性逸搏心律（40次/分）。注意：如房室连接处逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。3.三度房室传导阻滞时，逸搏可以存在逆向室房传导而出现心房夺获，并也可出现室房传导延迟或文氏现象，诊断时应以描述。如：窦性心律（75次/分）；三度房室传导阻滞；房室连接处逸搏心律/室性逸搏心律（40次/分）伴心房夺获，或伴逆传文氏现象等。4.心电图能肯定诊断为三度房室传导阻滞的不要诊断为完全性房室分离，只有在不符合三度房室传导阻滞的诊断时可书写为房室分离，但要提示相应诊断（见房室分离章节）。二、房室分离1.房室分离的定义：房室分离是指心房心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。2.房室分离的分类。（1）完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，没有夺获现象。（2）不完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，有夺获现象。3.房室分离的机制。（1）房室连接处干扰：心室率＞心房率。（2）房室传导阻滞合并房室连接处干扰：心房率＞心室率。注：只限于完全性房室分离，不包括二度及高度房室传导阻滞。4.房室分离时的束支阻滞。（1）完全性房室分离时，异位节律点伴束支阻滞时束支阻滞不能作为独立诊断，应该作为异位节律点的伴随诊断。如：窦性心律（70次/分）；非阵发性房室连接处心动过速伴完全性右束支阻滞；完全性干扰性房室分离。（2）不完全性房室分离时，束支阻滞在2种节律点中都出现，应将束支阻滞作为独立诊断，如仅出现在异位节律点中束支阻滞只能作为伴随诊断。如：窦性心律（70次/分）；非阵发性房室连接处心动过速（90次/分）；不完全性干扰性房室分离；完全性右束支阻滞。5.房室分离的心电图表现及书写规范。（1）窦性心律过度缓慢，被动出现逸搏。如：窦性心动过缓伴不齐（52次/分）；频发房室连接处逸搏及逸搏心律（58次/分）。（2）异位节律心动过速与窦性心律形成干扰分离。如：窦性心律（75次/分）；非阵发性房室连接处心动过速（90次/分）；不完全性干扰性房室分离（完全性干扰性房室分离）。注：①不完全性干扰性房室分离时数据报告中的心率应该大于异位心动过速的频率，异位心动过速的频率必须标注。②完全性房室分离时数据报告中的心率与异位节律的频率一致，异位节律的频率不须标注。（3）房室传导阻滞合并房室连接处干扰（只限于完全性房室分离）。1）在完全性房室分离时，当心室频率＞50次/分，同时＞1/2的心房频率时应诊断二度房室传导阻滞合并房室连接处干扰。如：窦性心律（75次/分）；房室连接处逸搏心律；完全性房室分离，提示二度房室传导阻滞合并房室连接处干扰。2）在完全性房室分离时，心室率在非阵发性心动过速的频率范围内，只要心房率＞心室率，均诊断为房室传导阻滞合并房室连接处干扰。如：窦性心律（108次/分）；非阵发性房室连接处心动过速（100次/分）；完全性房室分离，提示房室传导阻滞合并房室连接处干扰。3）心房颤动时，心室率匀齐请按以下标准书写诊断。●心室率≥70（60）次/分：心房颤动；非阵发性房室连接处心动过速（加速性室性自主心律）；（不）完全性房室分离。●心室率≤50次/分：心房颤动；三度房室传导阻滞；房室连接处（室性）逸搏心律。●心室率≤70（60）次/分，但≥50次/分：心房颤动；房室连接处（室性）逸搏心律；完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞。4）心房扑动出现完全性房室分离时可参照心房颤动时心室率标准书写诊断。三、束支阻滞1.左束支阻滞。（1）当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V5或V6导联有明显的S波时，可将电极放置的位置相应后移，如在V7的位置S波消失即可诊断。（2）当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V5或V6导联S波明显，加做V7导联仍有S波时，诊断书写为心室内阻滞。（3）左束支阻滞伴电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。如：完全性左束支阻滞；电轴左偏。（4）当Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群均呈R型，但R波不粗顿，不要轻易下不完全性左束支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS波群呈R型，且R波粗顿，但QRS总时间＜0.12s时才作不完全性左束支阻滞的诊断。2.右束支阻滞。（1）右束支阻滞时出现继发性ST—T改变只限于V1～V3导联，如其他胸前导联出现ST—T改变应作诊断及描写。（2）右束支阻滞时可以电轴右偏，不要轻易下右心室肥大的诊断。（3）右束支阻滞时单纯R′波＞15mm不要轻易作右心室肥大的诊断，在以下情况下可作诊断：①有引起右心室肥大的相关病史；②V5导联R/S＜1；③电轴显著右偏。（4）不全性右束支阻滞时V1的R′波应该＞R波，如果R′＜R波时可加做V3R导联，以作鉴别。（5）右束支阻滞合并室间隔肥厚时R′波可以＜R波，但其他导联应有相应佐证。3.左前分支阻滞。（1）左前分支阻滞的心电图在肢体导联上必须符合：①Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；②Ⅰ、aVL呈qR型（或R型），R波aVL＞Ⅰ，并同时aVL＞aVR；③电轴左偏≥—45°。（2）当符合以上①、②条件，电轴＞—40°但＜—45°时可提示左前分支阻滞。（3）当肢体导联符合左前分支阻滞，而V6导联R/S＜1时，可作高一肋或高二肋的V6导联，如出现R/S＞1即可诊断，否则只作电轴左偏的诊断（左前分支阻滞时最后除极向量在左心室上部）。（4）当肢体导联符合左前分支阻滞，V2导联的QRS波群呈QS或qrS型时，请加做低一肋或低二肋的V2导联，不要轻易下前间隔心肌病变的诊断（左前分支阻滞时左心室的除极从左后下分支开始，起始向量偏下）。4.右束支阻滞合并左前分支阻滞。（1）Ⅰ导联可以有S波，但S波粗顿，深度＜R波。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现rSr′波，但r′波以粗顿为主，SⅢ＞SⅡ。（3）aVR导联可呈QR型，R波粗顿，但aVL导联R波必须＞aVR导联R波。（4）电轴应＞—45°，但＜—90°。（5）如电轴＞—90°则提示电轴右偏，不要诊断左前分支阻滞。5.左后分支阻滞。诊断左后分支阻滞时需排除右心室肥大、电轴右偏、肺心病、垂位心等多种临床情况，所以原则上不单独下此诊断，只在三支阻滞时做提示诊断。6.房室传导阻滞合并束支或分支阻滞，诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后，同时可加提示双束支阻滞或三支传导阻滞。如：窦性心律（75次/分）；二度Ⅱ型房室传导阻滞；完全性右束支阻滞；提示双束支阻滞。如：窦性心律（75次/分）；二度Ⅱ型房室传导阻滞；完全性右束支阻滞；左前分支阻滞；提示三支阻滞。四、心室预激1.心电图取消“预激综合征”的诊断，统一诊断书写为“心室预激”。2.心室预激的分型根据QRS群起点δ波的方向而定。（1）A型：V1导联的δ波向上，V5导联δ波向上。（2）B型：V1导联的δ波向下，V5导联δ波向上。（3）C型：V1导联的δ波向上，V5导联δ波向下。（4）如果V1导联的δ波不明显，可根据V1导联的QRS的主波方向定型。3.心室预激的特点是P—R间期与QRS波群的时间呈反比关系，即P—R长QRS窄，反之则宽。当QRS波群宽且符合心室预激的特点，而P—R间期＞0.12s时可诊断为不典型心室预激。4.心室率快时要注意室上性激动从全旁道下传的可能，此时与室性心搏很难鉴别。5.间歇性心室预激与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别，可嘱患者做适当动作，改变心房频率再予观察。6.快心室率心房颤动伴心室预激时需要与室性心动过速相鉴别。部分难以通过体表心电图确诊时，可以做提示诊断。书写方式建议如：宽QRS心动过速，提示为室性心动过速（或提示为心房颤动伴心室预激）。第三节起搏器心电图一、起搏心电图的诊断顺序1.自身心律。2.自身心律失常。3.起搏心律。4.起搏功能及起搏器特殊功能。5.起搏器故障。如：窦性心动过缓伴不齐（62次/分）；频发室性早搏；DDD起搏器，呈AAI形式起搏（55次/分），功能良好；部分室性早搏时见心室安全起搏。如：心房颤动；完全性右束支阻滞；VVI起搏器（60次/分），感知带动良好，心室起搏呈融合现象；可见心室阈值检测功能，部分由备用脉冲带动心室。二、窦性心律与VVI起搏心律形成房室分离时的诊断书写1.如两者形成完全性房室分离时应报各自的频率，由于无法确认房室传导阻滞的程度，原则上可不诊断房室传导阻滞。如：窦性心律（68次/分），均未见下传心室；VVI起搏器（60次/分），带动良好。2.如两者形成不完全性房室分离时，应将自身心律失常诊断在先，从中体现起搏器工作的状态。如：窦性心律（75次/分）；二度Ⅰ型房室传导阻滞；VVI起搏器（60次/分），感知带动良好。如：窦性心律不齐（64次/分）；VVI起搏器（60次/分），感知带动良好。三、AAI起搏器合并传导异常时必须诊断如：窦性心律不齐（62次/分）；AAI起搏器，感知带动良好；一度/（二度Ⅰ型或Ⅱ型）房室传导阻滞。如：窦性心律不齐（62次/分）；AAI起搏器，感知带动良好；心室预激A型。四、DDD起搏器的定义书写1.本次心电图只出现1种起搏模式，诊断书写定义为双腔起搏器。2.本次心电图出现2种或2种以上的起搏模式，书写定义为DDD起搏器。如：窦性心律；频发房性早搏；双腔起搏器，呈VAT形式起搏，起搏器功能良好。如：窦性心律不齐（62次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏器及房室顺序起搏（60次/分），起搏器功能良好。3.本次心电图中出现双腔起搏器的特殊功能，书写定义为DDD起搏器。五、三腔起搏器三腔起搏器的运行模式与DDD起搏器的运行模式相同，呈AAI模式、VAT模式、房室顺序（DVI）模式，部分可模式转换为VVI或DDI模式。1.双房右室起搏：心室起搏图形与DDD起搏器相同。适用于治疗病窦并有房室传导异常，合并房内阻滞的阵发心房扑动和心房颤动的患者。2.右房双心室起搏：心室起搏QRS时限一般较术前变窄，非典型左束支或右束支阻滞样图形，且图形复杂多变，其原因为起搏图形与腔内起搏植入点的不同及VV间期的不同密切相关。适用于治疗心衰患者。3.在不能确定为三腔起搏器时，可以按照双腔起搏器的格式书写报告。（1）窦性心律，心室起搏，可直接书写：窦性心律，起搏器呈VAT形式起搏。（2）房室顺序起搏：①起搏图形QRS窄，非典型束支阻滞型，可书写为起搏心律，呈房室顺序起搏或三腔起搏器，呈房室顺序起搏。②QRS呈束支阻滞型，应书写为三腔起搏心律，呈房室顺序起搏，起搏QRS呈左（右）束支阻滞样图形，请结合临床。注：三腔起搏器QRS呈典型束支阻滞图形时可能提示起搏电极与心肌接触不良，由于心电图室非临床科室，请不要作提示，只作QRS波群的形态描述。六、心室融合波及假融合波1.起搏心搏与室上性心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断中要描述。2.起搏心搏与室性异位心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断可不作描述。七、起搏逸搏周期与起搏周期心电图中见起搏器的起搏逸搏周期与起搏周期不一致的，可根据起搏周期报起搏频率，起搏逸搏周期可省略。如：窦性心律不齐（62次/分）；VVI起搏器（60次/分），感知带动良好。如：心房颤动；VVI起搏器（60次/分），感知带动良好。如：窦性心律（65次/分）；偶发室性早搏；DDD起搏器，呈VAT形式起搏，早搏后呈DVI形式起搏。八、安全起搏及空白期起搏DDD起搏在心房起搏频率范围内可见安全起搏及空白期起搏，要注意这2种现象均见于起搏心房而非感知心房时，同时注意鉴别其诱发因素如心房感知不良、室性早搏等。1.安全起搏：AV间期缩短至110ms，自身的QRS波群落在起交叉感知窗内，往往在心房脉冲之后的110ms内。2.空白期起搏：AV间期在正常范围内，自身QRS波群落在空白期内，往往紧随心房脉冲后。如：窦性心律；频发房性早搏；DDD起搏器，心房感知不良诱发安全起搏。九、AV间期起搏器心电图中见AV间期多变，多为AV滞后或AV自动搜索，或其他起搏器特殊功能。应尽量寻找规律，如无规律可循，或不能解释的，心电图报告中只进行现象描述。十、起搏器的2∶1阻滞和文氏现象在DDD起搏器中，当自身的心房频率超过心室起搏的上限频率，起搏器则以二度房室传导阻滞的形式触发心室起搏。1.起搏文氏现象：可见P—V逐渐延长至P波不能触发心室起搏，能触发的心室起搏的频率在上限频率范围内，且匀齐。2.2∶1房室传导：2个P波只能触发1次心室起搏，如果自身传导功能尚存在，可出现自身QRS波群与起搏QRS波群交替出现。出现以上2种情况时的诊断书写如下。如：窦性心动过速（120次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏；起搏文氏现象，心室起搏频率110次/分。如：窦性心律（75次/分）；反复发作短阵房性心动过速（140次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏，房性心动过速时起搏呈2∶1房室传导。十一、起搏器过度感知起搏器过度感知形成长间歇，应甄别误感知的内容，但在报告中不要写“误”字，避免临床纠纷。如：窦性心律不齐；VVI起搏器，带动良好；可见感知T波现象（或感知肌电现象），R—R最长达1.5s。十二、心室阈值检测功能1.心室阈值检测。不同型号的起搏器有不同的阈值检测方法及不同的心电图表现。主要有实时检测及定时检测两种。（1）实时监测：监测每个起搏心搏的阈值，如发现起搏阈值低而不能起搏心室时则在心室起搏脉冲后80～100ms