正畸治疗协议书

正畸治疗协议书甲方（患者）：____________身份证号：__________________乙方（正畸医生/医疗机构）：____________执业医师证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上，经过充分协商，就正畸治疗相关事项达成如下协议，以确保双方的权利与责任清晰明了，特订立以下条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确甲方接受乙方提供的正畸治疗服务的相关条款，包括治疗内容、费用、疗程、双方权利与义务等，以保障甲方的合法权益，确保乙方的专业服务能够顺利进行。二、协议范围本协议适用于甲方在乙方处进行的所有正畸治疗项目，包括但不限于初诊、检查、制订治疗方案、实施治疗、随访及后续维护等。三、合作双方信息甲方信息：姓名：____________性别：____________出生日期：____________联系方式：____________联系地址：____________乙方信息：医疗机构名称：____________地址：____________联系电话：____________执业医师姓名：____________四、正畸治疗内容1.初诊及检查乙方应对甲方进行全面的口腔检查，拍摄相关影像资料（如全景片、侧位片等），并评估甲方的口腔状况及正畸需求。2.制定治疗方案乙方应根据初诊结果，制定个性化的正畸治疗方案，包括器械类型、治疗周期、费用说明等，并与甲方进行充分沟通，确保甲方理解并同意。3.实施治疗乙方应按照制定的治疗方案实施正畸治疗，确保治疗过程的规范性与安全性。4.随访与维护在治疗过程中，乙方应定期对甲方进行随访，评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。五、治疗费用及支付方式1.治疗费用正畸治疗的总费用为____________元，具体费用包括：初诊及检查费用：____________元正畸器械费用：____________元随访及维护费用：____________元2.支付方式甲方应在签署本协议后，按以下方式支付治疗费用：首次支付：____________元（占总费用的______%），在本协议签署之日支付。后续支付：____________元（占总费用的______%），在治疗方案确定后支付。剩余费用：____________元（占总费用的______%），在治疗结束后支付。六、甲方的权利与责任1.权利甲方有权获得详细的治疗方案和治疗进展的定期报告。甲方有权在治疗过程中提出疑问并获得及时解答。甲方有权随时要求更换医生或治疗方案，但需提前通知乙方。2.责任甲方应如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。甲方应按时参加随访及维护，遵循乙方的治疗建议。甲方应按约定支付治疗费用，逾期支付将产生违约金。七、乙方的权利与责任1.权利乙方有权根据甲方的口腔状况、治疗进展等因素调整治疗方案。乙方有权要求甲方遵循治疗计划，维护治疗效果。2.责任乙方应为甲方提供专业、科学的治疗方案，并保证治疗过程的安全与有效。乙方应按约定时间进行随访，并提供必要的维护服务。乙方应对在治疗过程中获得的甲方个人信息进行保密，不得擅自泄露。八、保密条款1.双方应对在协议履行过程中获知的商业秘密及个人隐私信息进行保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。2.违反保密条款的责任方需承担相应的经济与法律责任，赔偿对方因此造成的损失。九、违约责任1.甲方如未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗直至费用支付完毕。2.乙方如未按约定提供治疗服务，甲方有权要求返还已支付的费用，并赔偿因违约造成的损失。十、争议解决1.如双方在协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。十一、其他事项1.本协议自双方签字之日起生效，有效期限为____________年。2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。3.协议未尽事宜，由双方另行协商确定，并形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。---甲方（患者）：__________________（签字）乙方（正畸医生/医疗机构）：__________________（签字）日期：___