老年临终关怀

老年临终关怀学习目标：1、掌握临终关怀、临终护理的概念、老年人临终护理。2、熟悉老年临终关怀的意义和影响因素。3、了解临终关怀发展现状及影响因素。4、具有共情沟通技巧，能对丧偶老人的家属提出哀伤辅导建议。

生老病死是人生的自然发展过程，死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分，越来越多的人选择在医院或临终关怀机构走完人生的最后一程。临终关怀、预防、治疗一起成为当代卫生保健系统的三大基本组成部分，凸显出临终关怀在卫生保健体系中的重要性。第一节概述概念：是一种特殊的缓和疗护服务项目，关怀的本质是对救治无望病人的临终照护，它不以延长临终病人生存时间为目的，而是以提高病人临终生命质量为宗旨，由临终关怀团队对临终病人进行生活照顾、心理疏导、姑息治疗，重点在于对临终病人的疼痛控制和情绪支持，以及对病人家属的心理辅导。一、临终关怀的现状与发展现代临终关怀的建立，是以1967年英国桑德斯博士创办的圣·克里斯多弗临终关怀病院为标志。（一）国外临终关怀的发展自20世纪70年代起，、英国、、加拿大、澳大利亚等许多国家均相继开展了临终关怀工作。早在1973年联邦政府就将临终关怀纳入了政府研究课题，1980年又纳入了医疗法案；1982年在国会颁布法令的医疗计划中加入了临终关怀内容，接受临终关怀服务的比例已经达到43.4%德国临终关怀中心的客房布置的十分家庭化，随时有志愿者或专业工作人员为临终者提供舒适周到的服务。英国老年全托病房和家庭病房是临终关怀服务的重要方式，临终关怀院设施齐全，每年大约有25万临终者以不同的方式接受临终关怀服务。（二）国内临终关怀的发展我国1988年8月在天津成立了第一个研究死亡的机构——临终关怀研究中心；1992年北京市招收濒危病人的松堂医院正式成立；1993年中国心理卫生协会临终关怀专业委员会成立并建立会；2006年中国生命关怀协会成立。2005年在全国建立了350余家“爱心护理工程建设基地”香港的临终关怀服务模式多样化，目前有12家医院开展临终服务，共有252张床位，居亚洲各地临终服务医院第二位。（三）临终关怀教育与研究、、德国、法国、荷兰等较早开展死亡学研究，幼儿园、小学、中学到大学以及医院、社会服务机构等都纷纷开设死亡教育课程。二、老年临终关怀的意义（一）维护临终老人人格尊严临终关怀之所以能被许多人所接受，其原因之一就在于他所提供的服务与人本质的需求相吻合，涵盖了医疗、护理、心理咨询、死亡教育、社会支援和居丧照护等多个方面。旨在通过提升临终者生命最后阶段的质量来体现其人格尊严和生命尊严。（二）提高临终老人生命质量临终关怀通过对老人实施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段，以及姑息、支持疗法最大限度地帮助老人减轻躯体和精神上的痛苦，提高临终老人的生命质量，弥补了临终者家属精力与专业知识不足。（三）减轻临终老人家属负担。临终关怀既可以使临终老人家属的重心从繁忙的照料中解脱出来投入到工作中，也可使老人得到专业化的照料。（四）为有效利用和合理分配医疗资源提供可能处于临终阶段的老人，若过度治疗其生命没有价值，也会延长痛苦。接受临床关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。三、影响我国老年临终关怀的因素（一）传统尽责观念制约生命不息、治疗不止。大部分临终病人不愿放弃治疗，希望奇迹发生，要求医生尽力抢救；家属也认为老人应该活下来，只有治疗到最后一刻才不后悔，才是孝。因而想方设法的抢救生命，不但给患者造成痛苦，也造成了医疗资源的浪费。（二）临终关怀教育尚未普及我国25%的医学院开设临床临终关怀教育，但大众很少接受科学的死亡教育，尚没有临终关怀专科医生和护士的训练及认证。（三）临终关怀机构和资金来源不足国外的机构，其运行资金很多来源于慈善机构，所有的照护由训练有素的义工来承担，而在我国国家投入、医疗和护理的双重不足是许多临终关怀机构难以维持的重要原因。第二节老年人的死亡教育

死亡教育，可以帮助人们正确地面对自我之死和他人之死，理解生与死是人类自然生命历程地必然组成部分，从而树立健康地死亡观一、老年人面对死亡地心理1、理智型老年人当意识到死亡即将来临时，能从容地面对死亡，并在临终前安排好自己地工作、家庭事物及后事。这类老人一般文化程度和心理成熟度较高。2、积极应对型老年人有强烈地生存意识，能从人的自然属性来认识死亡，也能意识到意志对死亡的作用。大多是低龄老人，有很强地斗志和毅力。3、接受型这类老人分为两种表现①无可奈何地接受死亡地事实。②老年人把此事看得很正常，多数是属于信仰某一种宗教的，认为死亡是到天国去、是到另一个世界去。4、恐惧型这类老年人害怕死亡，十分留恋人生。一般都有较好的社会地位、经济条件和良好的家庭关系，期望能在老年享受天伦之乐，看到儿女成家立业、兴旺发达。5、解脱型此类老年人大多有着极大的生理、心理问题。6、无所谓型有的老年人不理会死亡，对死亡持无所谓的态度。

二、做好老年人的死亡教育

死亡教育（deatheducation）是引导人们科学、人道地认识死亡，对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会教育。（一）引导老年人正确认识和面对死亡

死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆转的生物学现象。凡有生命者，都会经过孕育期，然后出生、成长、再进入衰老期，最后死亡。传统意义的死亡是呼吸、心跳停止，生命迹象消失。在儒家的死亡哲学里“死”被包容在“生生不息”之中，认为生死存亡实为一体，是大道演化的不同形式而已，因此不必悦生，不必恶死，顺其自然。马丁·海德格尔是20世纪西方世界影响最大的哲学流派—存在主义的代表人物之一。死亡哲学对存在主义的中心问题是面对死亡的不可避免性和终极性，我们在今生今世怎么办？正是基于这一层面认识，要求人们直面死亡，向死亡而生，并把死亡同整个人生筹划和人的自由联系起来，从而把西方死亡哲学提升到了一个新的高度。人类为何有许多潜能无法发挥？就是认为永远有下一秒、永远有明天、永远有明年。人生自古谁无死，但要做到很安定地对待死亡，从心理上接受和战胜死亡并不容易。古希腊的圣哲指出：死是人无法体验的对象，当人还活着时，死似乎非常遥远；当死真的降临时，已体会不到什么是死。人们对死的害怕、焦虑、恐惧等，是一种活着时才有的感受，而死亡一旦降临，人所有的知觉、心理反应都消失了，何来恐惧害怕之说？既然不存在，活着时就没有必要去恐惧。也就是说，当人活着时，死亡是不可能存在的；而当人死亡时，根本就无法害怕马丁·海德格尔是20世纪西方世界影响最大的哲学流派—存在主义的代表人物之一。1、理智型老年人当意识到死亡即将来临时，能从容地面对死亡，并在临终前安排好自己地工作、家庭事物及后事。（一）维护临终老人人格尊严1、谨慎解释病情视老人和家属的性格、心理承受能力和心理变化逐步动态地告知老人病情进展情况，开展临终护理教育，正确对待临终与死亡的自然性和必然性。2、留恋亲友，思虑后事关心事后的遗体处理方式，思考是否器官捐献等；死亡教育（deatheducation）是引导人们科学、人道地认识死亡，对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会教育。死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆转的生物学现象。（三）临终关怀机构和资金来源不足4、具有共情沟通技巧，能对丧偶老人的家属提出哀伤辅导建议。临终关怀之所以能被许多人所接受，其原因之一就在于他所提供的服务与人本质的需求相吻合，涵盖了医疗、护理、心理咨询、死亡教育、社会支援和居丧照护等多个方面。（一）引导老年人正确认识和面对死亡因而想方设法的抢救生命，不但给患者造成痛苦，也造成了医疗资源的浪费。必要时，可采用鼻饲法或肠道外营养法支持，但不强迫其进食。2、饮食对于意识清醒者，可提供软质或流质饮食，最好少量多次，富含热量、维生素和适量蛋白质的饮食。1982年在国会颁布法令的医疗计划中加入了临终关怀内容，接受临终关怀服务的比例已经达到43.宗教信仰者在面临死亡时，内心能够拥有较多安全感、毅力和稳定性。凡有生命者，都会经过孕育期，然后出生、成长、再进入衰老期，最后死亡。如何让家属平静接受亲人即将来临的死亡，且能够妥善处理情感和善后事宜，是广大医护人员面对的生命伦理方面的难题之一。传统意义的死亡是呼吸、心跳停止，生命迹象消失。疼痛是肿瘤老人临终前的主要症状，帮助其减轻疼痛，使之无痛苦地走过人生的最后阶段，是昨终护理的主要内容之一。（二）帮助老年人发现生命中有价值的闪光点医护人员要善于发现老人生活中的事业、亲情、友情、爱情、人情的闪光点，有系统地协助老人以一种崭新的观点回忆其一生经历的痛苦或快乐，寻找生命回顾中诸种经历的意义，如工作的辉煌与艰辛，创造过的精神财富和物质财富，亲情、友情的美好片段，生活的柳暗花明，最高兴的事和最波折的经历，探讨人生价格另一种诠释，来体验生命的丰富意义。（三）做好跨文化的死亡教育宗教信仰者在面临死亡时，内心能够拥有较多安全感、毅力和稳定性。他们对待生命和死亡更为达观，可以平静而较少害怕死亡的来临。对有宗教信仰者可允许临终者接受法师、牧师指导，作为护士重要的是用一颗温暖的心来面对临终者，使之感到温暖和安全。这类老人一般文化程度和心理成熟度较高。痰多而粘稠时可给予翻身、拍背，多喝温开水；现代临终关怀的建立，是以1967年英国桑德斯博士创办的圣·克里斯多弗临终关怀病院为标志。为家属提供陪伴亲人的环境，幽雅肃静，温度适宜，有茶有水，有适量椅子，有张床，让他们目睹亲人得到尊严、科学的临终护理，教会家属亲自照顾老人的饮食、散心、清洁、翻身、按摩等服务，鼓励老人家属适当帮助老人作肢体活动，回忆各种有趣的事情，有纪念意义的片段，兴奋老人的大脑皮层，提高抗病能力，既达到与家属良好沟通的目的，又让家属觉得自己尽了最大努力，逝者死而无憾，生者问心无愧。马丁·海德格尔是20世纪西方世界影响最大的哲学流派—存在主义的代表人物之一。因而想方设法的抢救生命，不但给患者造成痛苦，也造成了医疗资源的浪费。接受临床关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。考虑家庭安排，遗产分配；1993年中国心理卫生协会临终关怀专业委员会成立并建立会；4、皮肤每天给老人清洁面部、颈部及手脚，经常擦拭身体，给予气垫床，每两小时翻身拍背一次，随时观察老人体位是否舒适，检查受压部位有无红肿变黑，按摩骨突部位，热敷四肢，增加舒适感。

第三节老年人的临终护理概念：是临终关怀的重要组成部分，是指对已失去治愈希望的病人在生命即将结束时所实施的一种积极的综合护理。老年人的临终护理是对处于临终状态的老人在生理、心理、社会等方面给予精心照护。正确评估临终老人的身心变化是提供全面护理的前提。老人的临终反应与其信仰、社会经济状况、心理成熟度、应对困境的能力、病理生理变化过程，以及医务人员和其他重要亲属的态度等均密切相关。一、临终老年人的心理问题及护理（一）临终老年人的心理需求临终老年人对医护人员特殊心理需求依次为希望医务人员尽到最大努力、得到最先进的医疗护理技术、渴望治愈疾病；盼望延长存活时间、希望减轻肉体痛苦、能有一个安静舒适的环境、采用医学手段加速死亡等。除有以上各种心理需求外，还具有个性的心理特征：1、心理障碍加重如暴躁、孤僻抑郁、意志薄弱、依赖性增强、自我调节和控制能力差等。表现为心情好时愿意和人交谈，心情不好时则沉默不语。2、留恋亲友，思虑后事关心事后的遗体处理方式，思考是否器官捐献等；考虑家庭安排，遗产分配；担心配偶生活及儿孙的工作、学业等。（二）临终老年人的心理护理1、亲情护理像亲人一样重视和问候，发自内心的关心安慰是重点。2、宽容和理解不要把老人的发怒看成是针对某人，不辩解老人盛怒之下的批评，充分表示理解、关心其痛苦，多进行床边交谈和倾听，包容老人的批评。3、灵魂支持尊重老年人的民族习惯和宗教信仰，根据老人不同的职业、心理反应、性格等，在适当的时机，用同情和婉转的方法解释，谨言慎语地与老人及其家属共同探讨生与死的意义，帮助老年人正确认识和对待生命，从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，既然死亡来临了，就坦然接受，平静地走，有尊严地走。4、尊重护理给予老人清洁皮肤、会阴部时先征求老人意见，在尽可能保护老年人隐私环境下，小心护理增加其舒适感。二、临终老年人的常见症状及护理

（一）疼痛疼痛是肿瘤老人临终前的主要症状，帮助其减轻疼痛，使之无痛苦地走过人生的最后阶段，是昨终护理的主要内容之一。1疼痛评估鼓励老人说出自己的痛苦，及时准确地了解疼痛的特点、部位、诱发因素，疼痛分级。2非药物缓解疼痛可采取心理治疗、音乐疗法、针炙疗法、按摩和放松疗法，冷敷或热敷，转移注意力。3药物缓解疼痛遵医嘱给予镇痛剂，WHO建议癌痛治疗选用镇痛剂必须遵循从弱到强三个阶梯进行。4温馨护理关心体贴老人，热情、周到地做好解释工作，给予生活帮助。5配合医生给予姑息性治疗如造瘘术、梗死短路解除术等，减少病痛带来的焦虑痛楚。（二）呼吸困难痰液堵塞、呼吸困难是临终老人出现的另一常见症状。因而床旁应备好吸引器，及时吸出痰液和口腔分泌物。痰多而粘稠时可给予翻身、拍背，多喝温开水；无力咳痰时，可给予电动吸痰处理。保持呼吸道通畅，尽可能开窗通风，被子要轻柔，白天摇高床头或协助其改变体位，以减少呼吸费用感；持续低流量吸氧，以缓解呼吸困难现象。临终时肺通气功能下降，易反复发生肺部感染，应遵医嘱给予抗感染、止咳平喘、营养支持治疗，静脉输液滴速以25～30滴/分为宜，以防急性肺水肿的发生。（三）日常生活问题1、口腔能自理者饭前饭后漱口，早晚刷牙；如不能自理或昏迷者每天给予2次口腔护理。2、饮食对于意识清醒者，可提供软质或流质饮食，最好少量多次，富含热量、维生素和适量蛋白质的饮食。必要时，可采用鼻饲法或肠道外营养法支持，但不强迫其进食。3、大小便小便潴留时留置导尿管，每4小时放尿一次，注意导尿管清洁与更换频率，观察所导出尿液颜色、有无浑浊、异味，异常报告医生处理。便泌者，如病情许可，尽可能下床活动，定时如厕。4、皮肤每天给老人清洁面部、颈部及手脚，经常擦拭身体，给予气垫床，每两小时翻身拍背一次，随时观察老人体位是否舒适，检查受压部位有无红肿变黑，按摩骨突部位，热敷四肢，增加舒适感。（四）人文关怀

1、谨慎解释病情视老人和家属的性格、心理承受能力和心理变化逐步动态地告知老人病情进展情况，开展临终护理教育，正确对待临终与死亡的自然性和必然性。2、尊重老人权利医护人员应充分认识临终老人所拥有的各种权利，如有权享受常人待遇。3、幽雅环境布置临终老人希望有安静舒适的环境。可安排独立、安静的疗养病房，白天采光充足、空气流通，夜间也应留一盏壁灯，提供适量照明，以增加安全感。4、家属适时陪伴大多数临终老人希望亲属陪在身边，嘘寒问暖，悉心照料。5、动员社会支持如单位领导同事看望老人，给予过去工作的肯定，经济上的支持等均是老人地位、生命价值的另一种体现，能为老人带来不同程度的荣耀和满足。6、适当医疗护理医生护士态度慈祥和蔼，医疗护理悉心到位，表情镇定，可切实减轻老人身心痛苦、害怕焦虑的情绪。

三、与临终老人家属的沟通及护理

近来年越来越多的人选择在医院和（或）养老机构中等待死亡，通常老人最后接触的人是医生和护士，老人的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转变为以护理为主的照护。如何让家属平静接受亲人即将来临的死亡，且能够妥善处理情感和善后事宜，是广大医护人员面对的生命伦理方面的难题之一。（一）早期反应及护理

家属在第一时间内了解到老人病情的危重性和不可逆性，大多数会有非常强烈的情绪反应，表现有气愤、恼怒、恐惧、悲伤、内疚自责、无能为力。此期