帕金森病患者2022版共识规范诊治流程

最新：帕金森病患者2022版共识规范诊治流程（全文）

吞咽困难导致的进食减少、营养不良、吸入性肺炎，是帕金森病患者

重要的死亡原因，亟须重视。

帕金森病（Parkinson'sdisease）是第二位神经退行性疾病，发病率

逐年上升。帕金森病非运动症状可导致患者的生活质量下降、严重残

疾和寿命缩短，值得更多关注。消化道症状是帕金森病常见的非运动

症状之一。

流行病学研究结果表明，超过80%的帕金森病患者受消化道症状的困

扰，远高于健康人群；此外，消化道症状，包括流涎、吞咽困难、胃

轻瘫、便秘，通常在帕金森病诊断前数年甚至数十年即可出现，提示

其与帕金森病密切相关。且消化道症状往往被患者自己、医生所忽视，

严重的消化道症状影响药物疗效，显著降低帕金森病患者生活质量。

基于该现状，《中国帕金森病消化道症状管理专家共识》（以下简称"共

识"）重磅发布，系统阐述了帕金森病患者消化道症状的临床表现、评

估手段和管理方案，提供了17条推荐意见。"医学界神经病学频道"

摘其要点整理如下，供各位同道查阅。

4种典型症状诊疗流程及要点

一网打尽

（一）流涎

流涎通常被定义为唾液过度蓄积或控制不良引起的外溢。帕金森病患

者中有流涎症状者比例为32%~74%,早期即可出现。

有研究提示，晚发型帕金森病患者流涎的患病率高于早发型帕金森病

患者；流涎与生活质量下降显著相关，甚至导致抑郁；吞咽肌群不协

调、唾液吞咽减少导致唾液蓄积被认为是导致帕金森病患者流涎的主

要原因"直得注意的是，某些药物的使用，例如氯氮平和胆碱酯酶抑

制剂会导致唾液分泌增多进而流涎。

图1帕金森病患者流涎评估与治疗流程图

1.评估

"共识”列出7种评估帕金森病患者流涎的方法（图2），其中5~7项

在帕金森病流涎相关研究中被使用，以客观评估流涎的改善情况，而

在临床中较少使用。

是流诞的半定量评估工具，已在

部分帕金森病研究中开展使用，

能够反映流破生的频率与严重

1.流涎严重程度和频率量表(DSFS)

醺.量表分值为0~9分,评分

23分表示有流涎，评分26分为

严重流涎.

2001年为评估帕金森病患者流涎情况制定的，

2.流泄评定量表(DRS)

分值为0~3分，分数越高流涎程度越严重.

同时闲介流泄的频率、严重则

对社会功能产生的影响.分值为0~2

3.帕金森病流涎临床量表(SCS-PD)

1分，分韩高，流酒踱渊

会功能产生的影响越严重.

帕金森病：已被广泛用于帕金森病患者非运动症状评

翩评估4.非运动症状量表(NMSS)估。第19项问题有关流涎评价，但对流泄频

：锄踱没有精确他

一--------一一....

5唾液收集一频者在测试开始前吞咽所有唾液，并保持坐位5min,头部

,前倾.后收集所有唾液并以0。mg精度称量.

将麦克风固定在受试者的喉部，记录吞咽150ml水

6.记录患者的吞咽次数

和休息30min时的吞咽次数.

指导受试者在测试前吞咽所有唾液,后将牙科棉垫

放置在口腔不同位置并保持5min.牙科棉垫在置

7.将牙科棉垫放在口腔内

入口腔前后均称重并计算唾液重量。15min后重复

该操作，将两次连续评估的平均值作为最终值。

注：7种评估方法中，5~7项在帕金森病流泄相关研究中被使用，以客观

评估流涎的改善情况，而在临床中较少使用。

图2帕金森病患者流涎的评估

2.治疗

如嚼口香糖和建议患者在固定时间

1.行为疗法

吞咽，可以帮助患者缓解流涎.

局部BoNTiSTtSW效的治疗方

2.肉毒杆菌毒素(BoNT)

法，由MDS推荐使用.

图3帕金森病患者流涎的治疗(保存放大即可清晰查看)

"共识”推荐意见

(1)对于有流涎症状的帕金森病患者，根据临床需要采用DSFS、DRS、

SCS-PD评估流涎的严重程度(B级推荐)。

(2)对症状较轻的患者首先采用行为疗法，指导患者定时吞咽、嚼口香

糖(B级推荐)。

(3)非药物治疗：放射治疗只推荐作为难治性病例的辅助治疗(C级

推荐)。

(4)药物治疗：局部BoNT注射(B级推荐)；格隆漠镀、异丙托漠

钱气雾剂等（B级推荐）；甲磺酸二氢麦角碱（C级推荐）；理中汤

等中药制剂（C级推荐）。

（二）吞咽困难

吞咽被定义为食物经由口腔、咽喉和食管传送至胃部的过程。吞咽困

难是指这种复杂的感觉运动系统损害、导致食物不能被安全有效地送

达胃内。

吞咽困难在临床常表现为食物长时间停留在口腔内、食物黏在喉部、

进食或饮水时出现呛咳。其导致的进食减少、营养不良、吸入性肺炎，

是帕金森病患者重要死亡原因。约35%的帕金森病患者有主观吞咽困

难，而吞咽造影检杳（VFSS）等评估手段发现超过80%的患者存在

客观吞咽障碍。

图4帕金森病患者吞咽困难评估与治疗流程图

1.评估

吞咽困难的评估包括问题筛杳（量表法）、风险评估（检杳法）、临

床评估（非仪器评估）、仪器评估。

1.吞咽障碍问卷（SDQ）和吞咽困难特异生活

质■问卷（SWAL-QOL）

是《中国吞咽蹲碍评估与治疗专家共识（20

17年版））推荐的评价方法.其与饮水送验

,上公七上「出工加，「AT结合可提高篇有的敏感度和特异度•EAT”

2.进食共问卷演（EAT-必一而。顼吞咽神相关谢第财的为

4个等级.财表示丹•玛，4分表示蹲理严

«,总分在3分及以上视为吞咽功能异常.

3.反复啤液吞咽试蛤可评估反左吞咽的能力,与谡吸的相关住高，是一种安全的算食检直.

4.饮水试验通过饮用30ml水来筛直急者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷.

帕金森

吞咽困难的评估

要求患者在清醒.能在支簿下

坐直，并能执行简单指令的情

况下，进行舌的活动.咽部敏

5.多伦多床旁吞咽筛置试验（TOR-BSST）

感度、发声困维（饮水试脸之

前.之后）检查以及50mIS

水试验.

测试时选择不同容积.不同稠度的食物，进行不同组合.完整测成共

6.容积骷度测试（V-VST）

需9口进食，观察患者吞咽的情况,判断进食有无风险.

7.VFSSW软喉式内窥镜吞咽功能检查是确定吞咽困i®的1■金标准•

根胆MDS的意见,帕金森病患者在咽困难的评估推荐以■表为主

图5帕金森病患者吞咽困难的评估

2.治疗

对于存在症状波动相关的吞咽困雉，

_要及时谓曜多巴胺畿药物，具体方法

1.多巴胺能药物调整一参见《中国帕金森痛治疗指南（第四

版）》.

姿势改变.行为改变（例如,餐量减少和进食

2.行为疗法速度低慢）,以及增加崖食糊度可fig对轻至中

度吞咽困难患者有益.

呼气肌力训练和嬲辅助吞咽疗法对帕金森

3.生物反馈训练

病患者吞咽困难可畿有效.

在内腐下行食箧远潴注射BoNT能够改善帕金森病

4.BoNT

患者环咽肌松弛受损，进而改善吞咽困难.

帕金森病

吞咽困雅的治疗

对左旋多巴是否应接改善吞咽功能（其作用包括

改善姿势,呼吸和舌头运动）仍存在争议.纳入

5.左旋多巴

7项研究的套萃分析结果显示，左旋多巴仅改善

少量液体的咽转运时间，且差异无统计学意义.

如果吞咽困j®严重，有较离的误吸及肺部感

染风睑,应及时放窗鼻骨管.对留置鼻胃菅

----------------------j:超过4周的患者，建议予骨造瘦术，以确保

6.鼻胃管放笛一充足的营养，并减少误吸的风险.经皮内镶

下司造瘦术对于严重和难治性吞咽困难是必

要的，但是由于其为创伤性操作，在帕金森

病中很少使用.

7.中医中药针灸治疗等中医疗法可供选择.

3.图6帕金森病患者吞咽困难的治疗

“共识”推荐意见：

（1）对存在呛咳、进食障碍等吞咽困难症状的患者，首先对其进行症状

评估和风险评估。可根据临床需要选择SDQ、SWAL-QOL和EAT-10问

卷以及饮水试验、V-VST试验等评估吞咽困难程度及误吸风险（B级推

荐）。

（2）明确吞咽困难是否与症状波动相关。对于存在症状波动相关的帕金

森病患者，要依据《中国帕金森病治疗指南（第四版）》调整多巴胺能药

物（A级推荐）。

（3）非药物治疗：对于轻中度吞咽困难患者，可以选择行为及饮食习惯

改变、呼气肌训练（B级推荐）等；对吞咽困难严重患者应及时放置鼻胃

管或行胃造瘦术（C级推荐）。

（4）药物治疗：对食管远端环咽肌失弛缓者注射BoNT（C级推荐）。

（三）胃轻瘫

胃轻瘫的定义各不相同。目前，最广泛接受的定义是出现症状（包括

过早饱腹感、恶心、干呕、呕吐、厌食、腹胀、上腹痛和无法完成一

顿饭）持续超过12周，同时闪烁扫描显示胃排空延迟，上消化道内

镜检杳未发现任何梗阻性病变。

帕金森病患者中胃轻瘫发生率缺乏准确数据。在一项使用闪烁扫描测

量的研究中，帕金森病患者中70%~100%存在胃排空延迟，其中部

分患者胃排空延迟是无症状的，只有25%~45%的患者出现主观症

状。胃轻瘫可以发生在早期和未经治疗的帕金森病患者中，晚期帕金

森病患者的患病率更高。在帕金森病患者中，胃轻瘫导致营养不良、

生活质量下降及左旋多巴吸收障碍。左旋多巴吸收下降会影响运动症

状的控制。

图7帕金森病患者胃轻瘫评估与治疗流程图

1.评估

1.胃内镜检查排除机械性梗阻.

胃轻瘫主要症状指数（GCSI）是迄今为止最有

件状评分—i效的针对胃轻瘫的问卷.GCSI包括3个分量

,表，得分为分■表得分平均数（0~5分），得

分越高，表明症状越严重.

3.胃排空胃排空闪烁扫描是评估胃排空的"金标准”.

帕金森病

胃轻瘫评估

“可以作为胃排空闪烁扫描的替代方

4.13C乙酸钠呼吸试验、士小4口-工

法，优点是更加方便和无辐射.

被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用

5.无线运动胶囊于胃肠动力的检测，优点是无创便捷，且评

价结果可II.

3~5项在胃轻瘫管理指南英文版中推荐使用，而在神经科中较少使用

图8帕金森病患者胃轻瘫的评估

2.治疗

合通的■食结喏（ffi&K.低杆堆.小号■

1）KfiKtCMSft.

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方法可供透建.

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管或予以励Mi”支持.

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MXttiiE.

3.图9帕金森病患者胃轻瘫的治疗

推荐意见：

（1）当患者出现症状（包括过早饱腹感、恶心、干呕、呕吐、厌食、腹

胀、上腹痛和无法完成一顿饭）时，要考虑胃轻瘫的可能。GCSI用于评

估胃轻瘫严重程度（B级推荐）。推荐胃内镜检杳排除任何机械性阻塞，

对存在器质性病变患者积极治疗原发病（A级推荐）。

（2）对明确胃轻瘫的患者，首先选择合理的膳食结构（A级推荐）；严

重的胃轻瘫患者需放置空肠管或予以肠外营养支持（B级推荐）。

（3）药物治疗：包括促胃动力药（伊托必利、莫沙必利、西尼必利、多

潘立酮）（C级推荐）、尼扎替丁（C级推荐）、幽门处注射BoNT（C

级推荐）、二陈汤合平胃散等中药（C级推荐）。

（三）便秘

便秘表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包

括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和

需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次。便秘分为慢性功能

性便秘、器质性疾病相关性便秘,、药物相关性便秘其中慢性功能性

便秘分为：正常传输型便秘（NTC）、慢传输型便秘（STC）、排便

障碍型便秘和混合型便秘。

帕金森病患者便秘风险大约是健康人群的3倍，发生率超过60%,帕

金森病患者使用抗胆碱能药物会出现药物相关性便秘,,而便秘也会影

响帕金森病药物疗效。便秘患者胃排空及结肠运转时间延迟，肠道菌

群失衡，影响左旋多巴吸收，干扰正常治疗效果，导致疾病波动，显

著降低患者生活质量。

I♦"排—和（或海便次故减少、♦便卜健等症状I

图10帕金森病患者便秘评估与治疗流程

1.评估

可作参考，虽然罗马IV标准在帕金

森病中的效用还需进一步验证，但

由于其t锚内容规范、便于实施，

—推荐用于帕金森病患者便秘的评

1.功能性便秘罗马IV标准二价.患者需满足每周自发排便少于

:3次，且排便困难症状至少出现2

项以上，至少出现6个月，过去3

个月内存在便秘症状。

有助于排除肛门直肠肿物等器质性疾病，了

2.肛门直肠指诊解肛门括约肌功能。推荐用于器质性病变的

排除.

：对有便血、粪便隐血、贫血等警报征象的慢性便

3.肠镜检查——秘患者，推荐针对性地选择肠镜检查以排除结肠

：器质性疾病.

帕金森病

便秘评估有助于STC的诊断.目前临床上应用最

4.结肠传输时间测定为广泛的是不透X线标志物法，而动力

胶囊是新建立的方法。

球囊逼出试验利用带有球囊的导管置入直

5.球囊逼出试验，肠，嘱受试者在预设时间内将其排出。球

:囊逼出试验常用于排便障碍的筛查.

常用于肛门直肠生理功能的检测，可

6.肛门直肠压力测定一直观反映括约肌压力和肛门直肠的协

,调性.此方法操作简便、接受度高。

丹麋造影分为钢剂抖麋造影和核磁SF粪造影.

钢剂排粪造影能直观显示直肠壁形态及盆底运

7.排粪造影动，而核磁排粪造影软组织分辨力强、辐射

低.排粪造影对于鉴别器质性或功能性便秘具

有重要作用.

图11帕金森病患者便秘评估

2.治疗

停止或者减少抗胆碱能药物的使用、积极治疗原发病是继发性便秘

1.注意便秘诱因

治疗的基础.

增加脑食纤维和水的摄入、增加运动、建立良好的排便习惯等生

2.饮食生活调理

活方式调秘的治疗措施.

3.排便训练和生物反馍治疗对于NTC有益.

益牛菌二一项纳入12阚受试者的随机对照试脸结果表明，益生菌或发酵乳的摄入

1奇生图一对帕金森籍患者便秘症状有明显改善.

渗透性泻剂是便秘患者的常用药物，在帕金森病患者中推荐使用.乳果糖

具有软化粪便和改善肠道微生态的双重作用.作为补救措施，番泻叶等剌

5.泻剂

激性泻剂可以短期、间断使用.因为刺激性泻药可能造成结肠动力减弱、

结肠黑变病等，选择药物时最好考虑避免含有慈醍类成分.

告比前列酮被美国、日本、瑞士、英国批准用于慢性便秘.自比前列酮能

______够有效缓解便秘症状.一项纳入54例受试者的随机对照研究发现，普比

便秘治疗'.促方澄剂一前列酮对帕金森病便秘有显著改善作用，整体不艮反应轻微，但其在国内

尚未上市.

7.中医中药中西医结合可以缓解便幽2状，比如种仁类通便药、泻火通便中药.

_腹部按摩等物理疗法可以减少结肠传输时间，缓解便秘，且易于实施、没

一有不良反应，可作为帕金森病便秘的辅助干预措施.

如英沙必利、西尼必利等促胃动力药是有效的改善便秘药物，而其在帕金

9.5-HT激动剂

森病人群中效果仍不确切.

对于难治性便秘患者建议转至有条件的医院，重新进行结直肠肛门形态

学、功能检查，必要时多学科会诊.

10.多学科合作关于难治性便秘的定义目前尚缺乏统一的共识和（或）标准，多数文献报

道帕金森病患者便秘持续1年以上.常规药物治疗无效且严重影响日崩生

活，属于难治性便秘.全球多项便秘指南和（或）共识均指出，难治性便

秘（甚至出现肠梗阻）的治疗需多学科会诊、手术干预、联合用药.

2.图12帕金森病患者便秘治