因病困境儿童救助申请书范文2

因病困境儿童救助申请书范文申请人（监护人）信息：姓名：_________身份证号：_________联系电话：_________家庭住址：_________与孩子关系：_________（如父母、祖父母等）被救助儿童基本信息：姓名：_________性别：_________出生日期：_________身份证号：_________（如有）学校/幼儿园：_________（如适用）患病诊断：_________（如适用）申请救助单位名称：_________（填写申请的救助单位名称）申请日期：_________年_________月_________日病情描述与诊断我（申请人姓名）之子（女）_________，今年_________岁，现患有_________（具体病名）。该病（病症）经医院诊断为_________，并由_________（主治医生姓名）出具了相关诊断证明，证明了我孩子的病情属严重病症，且需要长期治疗。目前，我孩子正在接受_________医院的治疗，已进行过_________（治疗过程，如手术、化疗等）。尽管我们全力配合医生的治疗方案，但由于病情严重、治疗周期长、费用高昂，我家经济状况已经无法负担继续治疗所需的大额费用。治疗所需费用与家庭经济状况1.治疗费用根据医生的诊断与治疗方案，治疗我的孩子所需的费用大致为：住院费：_________元手术费/治疗费：_________元药物费用：_________元其他检查与治疗费用：_________元以上费用仅为估算，具体金额仍在变化，且可能因为后续治疗需要而增加。2.家庭经济状况我家庭成员主要包括我本人（父或母）和_________（配偶或其他家庭成员）。我们家经济状况非常困难，目前的收入来源主要来自_________（如工作、临时收入等）。我们家庭每月总收入约为_________元（填写月收入情况）。家庭支出主要包括_________（如房租、水电费、孩子的学费等）目前因为孩子生病，治疗费用巨大，导致我们的生活支出远远超过收入来源，家里陷入了困境。为了治病，我家已经动用了储蓄、借款等方式，但依然无力负担剩余的治疗费用，生活陷入困境。申请救助的理由与迫切需求我家现在面临极大的经济压力，孩子的病情严重，需要长期且持续的治疗。作为家长，我深感无力，但又不舍见孩子因为治疗费用问题而无法得到及时救治。因此，我向贵单位申请救助。1.救助需求：希望能够获得部分治疗费用的帮助，以减轻家庭负担。由于治疗周期长，可能会涉及到一系列后续治疗或护理费用，希望能够获得长期资助支持。若有可能，期望能够申请一些生活救助，帮助我们渡过难关。2.迫切性：由于孩子病情的严峻，治疗拖延将可能导致病情加重，甚至威胁生命。因此，急需资金帮助以便及时进行后续治疗。每一天的延误对孩子来说都充满了危险，我和家人都十分焦虑。附件材料为进一步支持本次救助申请，我附上以下材料：1.儿童身份证复印件（如有）2.儿童出生证明（如有）3.医院诊断书及相关医学证明4.治疗方案和费用估算明细5.家庭经济情况证明（如收入证明、银行存款证明、借款凭证等）6.申请人身份证复印件7.其他相关证明材料（如病历、医院收费单据等）申请人的承诺我在此郑重承诺，所提供的所有资料和信息均真实无误。如有虚假或隐瞒事实，愿承担一切法律责任。若我的申请获得救助，我将积极配合相关部门进行监督和后续核查。感谢贵单位的关心与支持！申请人（监护人）签字：_________联系电话：_________住址：_________日期：_________年_________月_________日单位意见（如有）（此项由受理单位填写）温馨提示1.请仔细填写申请书中的各项内容，确保所