2016静脉输液规范解读-徐群

2016静脉输液规范解读济南市儿童医院徐

群目

录一、概述二、对比三、主要问题与解答四、常见小知识一、概述---专业化管理发展专业化管理的发展

1973年美国成立了静脉输液护理学会（INS），制定输液治疗护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广。

我国1999年12月在北京成立中华护理学会静脉输液专业委员会，先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的《输液治疗护理实践标准》（2000、2006和2011版）。编写内部学习资料《静脉输液指南》。

随着专委会的成立及《输液治疗护理实践指南与实施细则》的颁布，我国静脉输液护理进入了一个新的发展时期。专业化管理的发展

护理学科不断细化，专业研究逐渐向专科化方向发展。

静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，并不断得到发展。——INS（静脉输液学会）IV

TEAM

相继建立

标准：INS《输液治疗护理实践标准》

中华护理学会：《输液治疗护理实践指南与实践细则》

医院：《输液治疗护理操作标准》静脉治疗质量管理有标准---实施无标准---制定关于标准：不合理---修订不遵守---教育IV

Team：静脉输液治疗专业护理队伍静脉输液治疗护士

评估、判断

静脉输液护理计划

核对医嘱

操作常规输液工具，完成结果，并发症

护理评估和质量提高

评估操作过程

与其他医护人员交班

参与临床研究

展示静脉输液技能、知识与能力二、中华人民共和国卫生行业标准2016INS

《输液治疗实践标准》对比2016

INS《输液治疗实践标准》概述2016

INS

指南介绍2016年出版，每5年修订一次。总共64条标准，分为9个部分标准的解释

方法学

证据等级

实施细则推荐

附录

静疗小组定义

新的插图

扩展的专业词汇消

毒《静脉治疗护理技术操作规范》【标准】---消毒6.1.7

消毒时，以穿刺点为中心用力擦拭，消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。6.1.8

置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。【解读】

以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。

消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。2016

INS

《输液治疗实践标准》【标准】--33

进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂。

进行置管；皮肤消毒后不可接触穿刺部位。穿

刺《静脉治疗护理技术操作规范》【标准】---穿刺6.3.1.2

PVC穿刺时应注意以下事项：

宜选择上肢静脉作为穿刺部位；

避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；

成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；

小儿不宜首选头皮静脉；

乳房根治、腋下淋巴结清扫术者，应选健侧肢体穿刺；

有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；

一次性钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm；

软管针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm；

应待消毒液自然干燥后再进行穿刺。2016

INS

《输液治疗实践标准》

【标准】---

27

外周静脉短导管；

选择最可能完成全程治疗的穿刺部位；

在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞；

不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静

脉炎和溃疡；

对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术。【标准】---

33

每位临床工作者进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次。中华人民共和国卫生行业标准2016INS

《输液治疗实践标准》【标准】---导管维护6.5.1.1 经PVC（软管针）输注药物前，宜通过推注生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前，宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管，应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。6.5.1.3 给药前后或使用两种不同药物之间，宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。6.5.1.4

输液完毕，应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水

正压封管。6.5.1.5

肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml。【标准】---

40

导管维护40.1

在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血评估，以评估导管功能，预防并发症。使用预冲式导管冲洗器能够降低导管相关性血流感染风险，并可节省手工配液的时间40.2

在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，减少不相容药物相互接触的风险，使用的最小冲洗量应为导管系统内部容积的2倍40.3

输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染的风险封管液应在等于血管通路及其附加装置的内部容积的基础上增加20%导管拔除的推荐6.8.1

外周静脉留置针应72-96h更换一次6.8.2

应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者的病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除6.8.3

PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书6.8.4

静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭没有具体时间建议当留置外周静脉导管或中等长度导管的儿童/成人患者有系统性并发症（如血流感染），包括但不仅于以下症状:

不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛

-颜色的改变（发红或发白）

-皮温的改变

-水肿、硬结

-渗液或脓液

-其他，堵管或回血三、2016

INS《输液治疗实践标准》主要问题与解答（更新点）1980,

1990,

1998,

2000,

2006,

2011,

2016随着输液护理的科学和研究的发展及技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标准》为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义。2016

INS《输液治疗实践标准》内容新增了五条新规范

4.静疗团队

19.标准预防

22.血管可视化

23.中心血管通路装置尖端位置

47.神经损伤主要问题及解答Q1《输液护理实践标准》更名为《输液

治疗实践标准》，初衷是什么？有一

些证据分级上的变化，为什么会有这

些变化？从“护理”到“治疗”，INS希望这本实践标准可以不仅应用于护理工作，不仅适用于护士，更希望可以融入更多的静疗护理相关团队，包括静疗护士，B超医生，放射科，介入科，麻醉科医生成立团队。新指南增加了一级证据，纳入了职业防护法律法规，风险意识。希望能为静疗护理提供更全面的指导，且更具有参考价值。Q2新标准中推荐使用20-24G外周静脉导管，是否有需要使用26G外周静脉留置针？2016版的INS指南的内容与2011版相比有很大改变，做了大量的临床循证，且非常强调循证。指南上写了新生儿使用22G和24G，没有确实的证据指出26G的优势，因为目前为止无（没有明确的证据和大量的分析来证明）26G对于新生儿静疗质量有正向积极的影响。对于其流量上的限制、是否满足输液等仍有待考量。主要问题及解答Q3无针接头在美国的使用情况如何？Q4导管维护在国外是怎么做的？中心静脉导管是否需要肝素钠盐水来封管？是按照标准脉冲式？在美国，无针连接已经非常普及，基于牢固连接的考虑。此外，整体密闭式和无针连接可以有效保护医护人员和病人的输液安全。针对PVA，使用含0.9%NaCl的生理盐水来冲封管，2016版INS指南，没有表明低浓度10U/ml肝素钠优于生理盐水，正确的封管非常重要，技术也很重要。同样的，针对中心静脉导管也是一样主要问题及解答Q5新指南中提到输液袋中的生理盐水不能用于维护导管功能所用，是什么意思？国内护士都是抽取输液袋中的生理盐水来做冲封管的Q6关于导管留置时间，新版指南中没有明确的规定，国内有标准规定72~96小时，专家们怎么看，国外是否控制导管留置时间2016INS指南推荐使用预充式导管冲洗器来进行冲封管，因为有大量的文献和循证支持预充式导管冲洗器在减少污染，提高工作效率等方面都有卓越表现。如果使用输液袋中的生理盐水，一方面会带来污染/针刺伤的风险，同时也不便储存，如果标识不当，还会带来错误用药的风险。还是基于循证研究，目前没有明确的证据表明，外周静脉导管在72-96小时之内一定要拔出。需要根据实际情况评估导管功能，是否存在并发症等。对于有些静脉条件不好的患者来说，减少穿刺次数也是一个需要考量的问题。在美国，只要患者不出现并发症且导管功能良好，那便可以留置。届时，对导管材质也会有更高的要求。主要问题及解答Q7对于国内行标和INS指南的临床指导意义应该如何去评估？Q8外周静脉短导管选择最可能完成全部输液治疗的穿刺部位是？在遵循国标的基础上，参考新版INS指南，因为它的信息和循证依据都是非常新且具有可靠循证支持的。同时需要准确解读INS指南，因为国内行标在更新时需要参考新版INS指南，然后根据国情进行适当的更新及调整。因此，需要针对护理团队进行新航标的解读及培训，并且在有条件的基础上推崇更高的标准。在之后国标更新的过程中，需考虑实际情况，努力通过理念及实践经宣传影响政策制定者。优先选择血流丰富，避开关节和静脉瓣，血管粗直弹性好，综合考虑到患者舒适，肢体功能，美观。小

知

识如何降低导管回血？主要原因：

病人肢体过度活动、肢体负重

留置时间过长

反复穿刺，血管和皮下组织受损

疾病本身原因（血小板低、凝血功能异常）

皮肤松弛（皮下脂肪少）

穿刺角度和位置选择不当

不规范冲管

压力过大

留置针夹子质量问题

夹不紧

延长管未U型固定

贴膜未塑形改进措施：正确冲封管；小夹子靠近贴膜根部做好宣教，避免在穿刺肢体量血压延长管要U型固定

无张力塑形、固定22如何降低穿刺点渗血？主要原因：

留置针软管未全部进入血管中，

贴膜固定不紧