肠系膜静脉血栓护理查房

肠系膜静脉血栓护理查房普外ICU-XXXlogo01病情介绍目录02肠系膜血栓概念03护理查体之方法04护理诊断及措施05健康指导病情介绍:患者XXX，男，54岁。因“间断腹痛5天，便血1天”入院。既往史:右上肢畸形50余年，余无特殊。现病史:“间断腹痛5天，便血1天”，我科会诊后以“肠系膜上静脉血栓形成消化道出血”收住。入院查体:神清，T36.7℃，P144bpm，R27bpm，BP91/63mmHg。辅助检查结果:XX医院（2020.03.27）血常规：WBC19.59*10~9/L，NE88.3%,HGB184g/L,PLT110*10~9/L。PCT2.08ng/mL。生化：Cr117umo1/L。DIC：PT16.2s，APTT33.6s，D-Dimer26.59ug/mL。肠系膜上动脉及静脉彩超提示：肠系膜上静脉内透声差，腔内未见血流信号充填；肠系膜上动脉暂未见异常。腹腔彩超：腹腔积液。我院胸腹部CT:1.慢性支气管炎、肺气肿，右肺散在肺大泡。2.冠脉硬化。3.腹部小肠及阑尾肠壁增厚水肿、伴周围渗出，不完全性肠梗阻征象，请结合临床。4.肝右叶钙化灶、小错构瘤。5.付盆腔积液。血常规+CRP：WBC15.41*10~9/L，NE%0.88,HGB177g/L,RBC5.25*10~12/L，PLT90*10~9/L。PCT2.08ng/mL。速检全项：BUM12.0mmo1/L，CREA157.4umo1/L，GLU22.52mmo1/L，ALB27.9g/L。DIC：PT15.2s，PT%62.1%，PT-R1.38，APTT30.5s，FIB2.70g/L,D-Dimer17.47mg/mL。血气分析：PH7.311PC0224.8mmHg，P02160mmHg，Lac10.2mmo1/L。初步诊断:肠系膜上静脉血栓形成肠坏死？休克急性弥漫性腹膜炎肠梗阻下消化道出血急性肾衰竭肠系膜血栓概念:因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运行肠梗阻。应用解刨:肠系膜静脉血栓形成分类与病因:急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见）慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理,肠缺血症不是治疗的关键。肠系膜静脉血栓形成病理生理:如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝状态导致的血栓形成,则由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞,也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。MVT成导致的肠梗死仅占6%。当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时,肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚,最终累及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出,此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时,很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔,导致低血容量和血液浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加,导致粘膜下出血,静脉毛细血管充血和肠梗死。肠系膜静脉血栓临床表现:临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。肠系膜静脉血栓临床表现(分期)：血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞,肠管处于淤血期,患者多表现为数日腹部不适,阵发性腹痛,排便习惯改变,常规化验和辅助检查无特异性变化。肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重,继发腹膜炎、腹腔积液,出现频繁呕吐,血压下降,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达250cm以上,病死率达87.4%肠系膜静脉血栓临床体征：要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能缓解）与轻微的体征不相称。病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。患者可以呕暗红色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。坏死肠管达250cm以上,病死率达87.4%护理查体之方法:视诊：观察全身状态，了解意识状态，面部表情（急性病容），姿势体位，肢体活动情况，皮肤（皮肤苍白，无皮下出血）、呼吸、分泌物、排泄物的性状、量等等（无蜘蛛痣及肝掌）。听诊：听呼吸音（两肺呼吸音粗），肠鸣音正常，心律齐。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，Murphyls征阴性，脾脏未触及，触觉肺部语颤音相同，心脏无抬举性搏动。叩诊：移动性浊音（阳性），两肺叩诊清音。嗅诊：利用嗅觉判断患者各种气味，判断其与健康的关系。护理诊断及问题：体液不足：与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎症，呕吐及禁食有。气体交换受阻：与肺组织，灌流量不足、肺水肿有关。体温过高：与腹腔感染有关。疼痛：与腹腔内器官破裂及消化液刺激腹膜有关恐惧:与意外损伤的打击和担心预后有关潜在并发症:损伤器官再出血或腹腔内感染，脓肿形成。护理措施：一、维持体液平衡1、记录出入量：准确记录24小时尿量，腹腔引流量，胃肠引流量，呕吐量及输液量。2、观察脱水症状有无改善；记录神志，皮肤黏膜的弹性及颜色，尿量，尿色及尿比重。护理措施：二、气体交换受阻气管插管接呼吸机辅助呼吸，指导患者取半坐卧位。三、体温过高物理降温，密切监测体温变化。护理措施:四、有效缓解疼痛1、禁食，禁灌肠，防止胃内容物漏出，加重腹痛和病情。2、持续胃肠减压，减少胃内容物的刺激。3、镇痛镇静，嘱患者深呼吸，听音乐等以分散注意力，剧烈者可使用镇痛泵。护理措施：五、减轻恐惧心理1、耐心解释病情，关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释腹部损伤的病情变化。2、介绍治疗全过程，介绍切除治疗的必要性及术后相关知识。3、理解同情病人，不谈病情的严重性，鼓励说出心中感受，及时给予帮助。4、现身说教法，介绍病区同种病人的成功案例。护理措施：六、并发症的预防和护理1、体位；麻醉清醒后取半卧位，让腹腔积液聚盆腔，避免隔下脓肿形成。2、观察；（1)病情观察；剖腹探查术后数日，体温持续不退或下降后又升高，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，伴有腹痛腹胀，呃逆，直肠膀胱刺激症状时提示腹腔脓肿形成。（2）引流观察；胃管，引流管是否妥善固定，观察记录引流量，颜色性质，及时换袋，腹腔管引出较多浑浊液体或有异味提示腹腔内以发生感染。及时报告处理。胃管在肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。术后常规护理：1、术后患者取平卧位，待生命体征平稳6小时候改为半坐卧位或侧卧位。2、禁食按医嘱补液，肠蠕动恢复后进食流质，一周后进食软食，逐步恢复正常饮食，注意避免产气或刺激性饮食。3、密切观察生命体征变化及切口情况。注意有无出血征象。4、保持胃尿管通畅，肛门排气或造口开放后可