养老机构中护理记录书写规范

护理记录书写规范

护理部

主讲人：*****护理记录书写规范

一、书写护理记录的重要性二、书写护理记录的目的

三、护理记录督查中存在的问题四、护理记录单项目解析

五、护理记录书写原则六、护理记录书写模板

一、书写护理记录的重要性

护理记录是医疗护理文书的重要组成部分,是护理质量真实的反应，充分体现了护理工作的内涵。我们入住的长者多数时思维不正常，100%有着不同程度的疾病，同时有着老年人心理方面的特点，更具有较强的法律效力。

二、书写护理记录的目的

1、利于信息的交流：护理记录是反映长者在园区的生活、情绪、身体状况、医疗、饮食、大小便，护理照料等动态的变化，在我们护理过程中，随时发现问题及时和医疗部、楼层责任人进行沟通，对长者情况有一个客观、准确的掌握。2、提供评价依据：记录的及时性、准确性、连续性和完整性，反映护理员工作的难易程度、工作质量、服务水平和责任心；反映护理员工作的艰辛和不易；同时也是给医疗部提供最有力的第一手医疗资料。3、提供法律依据：护理记录在医疗纠纷处理过程中，是明确医护人员有无法律责任和赔尝责任的第一手资料，是最有利的自我保护工具，是无声胜有声的可靠证据。三、护理记录书写中存在的问题

1、提前和延迟记录：没有按照时间节点提前和延迟记录。

2、漏记录：有护理行为，没有记录，如：卧床长者每2小时翻身一次，做的很到位，记录却没有记载；长者身体发生异常，即报告了医生，又通知了楼层领导，记录却没有记载等等，没有记录到，在出现问题的情况下就等于没有做，没有说服力和证据。问题：一旦长者出现意外，你有时间去补记吗？

3、时间节点不明确：时间格内内容不一，如：八时记录服药，药物的种类、剂量等占用了几个时间段，同时还有其它内容，记录显示杂乱而层次不分明。

4、记录与事实不符：与漏记录相反，没有行为确有护理记录，缺乏真实感。如：记录显示，定时翻身，检查皮肤情况，但是皮肤发生了红肿或者侵润性改变，不但增加了长者的痛苦，同时延误了治疗。5、缺乏专业知识：由于专业知识的缺乏，对一些疾病的一般症状不了解，就没有观察能力和判断能力，就失去了第一时间的问题发现和报告与医生的诊治。6、记录缺乏连续性：发现长者出现身体问题记录一次，没有追踪记录，如：10点记录长者烦躁不安，但下面再没有记录烦躁的缓解与加重情况。从记录中看长者一直在烦躁中。护理记录缺乏完整性和连续性，也失去了参考价值。

7、护理记录交接不清楚，签名不规范：一方面，上下班内容，口头交接不清，第二方面，书面记录不详又没有双方签名，一旦长者出现意外，因责任划分不清而扯皮。

8、书写内容概念不清：对交班内容理解有问题，如：身体状况栏无异常，情绪栏是烦躁不安，既然情绪烦躁不安，那么肯定长者有身体异常的地方。

9、交班总结记录不规范：本班内护理照料工作总结简单，特别是长者身体出现异常的情况下，记录不能客观准确的反映，交接人也无履行双方签字程序，责任不明确，交接不清楚。

四、护理记录单项目解析

一、楣栏填写：二、长者情况观察记录：1、身体状况：

（1）、常态化：是指身体状况基本没有改变，如：患脑血管病的长者，肢体功能障碍，活动受限，没有出现新的病情，身体状况栏里可写无特殊变化，何时发生变化就根据发生的情况从新填写。

（2）、动态化：是指身体状况发生了改变，就把出现的时间、症状、处理、结果逐项陈述。处理包括通知医生和楼层管理，医嘱服药、肌肉注射、静脉输液、吸氧等治疗，疗效的观察与护理。如：高血压长者突然出现意识不清，目光呆滞，肢体障碍等情况，身体状况栏里填脑血管意外。

2、情绪:是指伴随着认知和意识过程产生的对外界事物的态度，是对客观事物和主体需求之间关系的反应。如：喜、怒、哀、乐，一般用开心，幸福，忧郁，烦恼，快乐，兴奋、失落，矛盾，痛苦，平和，坚定，犹豫，恐惧,

稳定，烦躁不安，情绪低落等词语去描述。

3、饮食状况:一般描述是：进食良好、饮食正常、食欲不佳，少量进餐、饮食过量等。

四、生活照料

1、服药记录：药物名称、规格、剂量、用法

2、护理记录:

（1）根据相对应时间点内所记录的身体状况、情绪、饮食情况，护理员把所做的护理照料工作进行描述。

（2）长者身体临时出现问题时，护理员把所观察发现长者出现的症状、处理、结果按时间顺序、主次分明的进行记录。

（3）常规护理所进行的工作，如：晨晚间护理、打餐喂饭、饮水、陪长者聊天、读书、放音乐、床上活动、整理床铺、换尿垫、换接尿袋、清理大小便、陪长者散步、康复室健身、给长者洗澡、修手脚指甲、翻身、局部按摩等护理照料工作的记录。

（4）护理小结：护理员每班对本班内长者情况及护理照料工作进行小结，把长者在本班内发生的重要问题和护理要点、注意事项及需要下班继续观察完成的事项，要重点突出，简明扼要的交与下班，让接班人心中有数，重点护理。

（5）床头交接：为了工作责任明确，保证了护理工作的连续性和长者的安全，对卧床长者的情况需要交接清楚，除书面交接班外，还要进行长者床头交接，重点交接内容：长者床铺的清洁、大小便的处理、皮肤受压情况；治疗中长者的液体速度、吸氧情况，胃管、尿管、引流管通畅等情况。五、出入量

1.入量：即24小时内静脉输入的，进口吃入的都算入量。如：食物、饮水、液体量。2、出量:24小时尿量，大便量，伤口渗出量，引流管的引流量，呕吐量，出汗量。规范的记录是：以毫升、克为单位。

六、护理员签名

1、时间点内护理员所完成的工作和记录都需要签名。

2、一个时间点完成的工作和记录签一次名。

3、每次签名须签全名七、护理记录书写原则

1、及时护理记录单一般2小时记录一次，随时出现问题按时间点随时记录，不得早记或者延迟记录，更不能漏记，如长者请假外出，以保证记录的时效性。

2、准确记录内容必须真实、准确，尤其身体状况要详细客观的描述，

3、清晰：字迹清楚、端正可辨，页面整洁。

4、简要：内容简洁流畅，重点突出，避免含糊其辞。

5、完整眉栏页码填写要完整，记录具有连续性，不得随意拆散和丢失。

盛世千岛颐养园房间护理照料记录单楼层328

床号46姓名×××性别女年龄73岁护理级别专护三级模版1

日期时间长者情况观察记录生活照料出入量护理员签名身体状况情绪饮食情况服药记录护理记录入量大便小便8/28:00脑血管后遗症，肢体障碍平稳半流质

维生素C×2片维生素B6×2片接班检查，长者精神尚可，全身皮肤完好，协助长者大便，将长者翻至右侧卧位。

1次刘梅9:00为长者做口腔清洁，牙龈有少量出血。

刘梅10:00无异常变化平稳半流质补水为长者翻至左侧卧位，床上肢体被动锻炼，检查牙龈无发现新出血现象。300毫升刘梅11:30吞咽异常呛咳紧张暂停进食中午进餐出现呛咳，立即改变体位，空心手叩击背部，通知医疗部。

刘梅

荥阳和佑尊长园房间护理照料记录单楼层328

床号46姓名×××性别女年龄73岁护理级别专护三级模版2

日期时间长者情况观察记录生活照料出入量护理员签名身体状况情绪饮食情况服药记录护理记录入量大便小便8/212N呛咳缓解放松半流质

维生素C×2片维生素B6×2片呛咳缓解，医生未作处理，缓慢喂食，餐后右侧卧位。

刘梅13:00

协助长者午休。

刘梅14:00无异常变化平稳午休醒来，观察呼吸正常，协助长者至平卧位。进水300毫升刘梅16:0018:00无异常变化无异常变化平稳平稳半流质维生素C×2片维生素B6×2片扶助长者下床转至轮椅，半坐卧位，室外活动氧气。为长者进餐做好准备

1刘梅

荥阳和佑尊长园房间护理照料记录单楼层328

床号46姓名×××性别女年龄73岁护理级别专护三级模版3

日期时间长者情况观察记录生活照料出入量护理员签名身体状况情绪饮食情况服药记录护理记录入量大便小便8/218:30无异常变化平稳半流质

为长者喂餐，餐后推至轮椅室内活动。

1刘梅20:00头疼烦躁发现长者面色发红，测体温38°C，脉搏增快，通知医疗部，护士注射退热针1支，继续观察体温。

刘梅20:30头疼减轻情绪平稳测体温37°C，脉搏正常。为其更换尿垫。刘梅21:00恢复正常平稳为长者做晚间护，协助长者左侧入睡。

1刘梅

荥阳和佑尊长园房间护理照料记录单楼层328

床号46姓名×××性别女年龄73岁护理级别专护三级模版4

日期时间长者情况观察记录生活照料出入量护理员签名身体状况情绪饮食情况服药记录护理记录入量大便小便8/222:00无异常平稳

长者不能正常入睡，测体温正常，为长者按摩脚心。尽量是房间安静，促进睡眠。

刘梅24:00无异常焦躁舒乐安定2片口服。长者焦躁不安，仍不能入睡，将长者反正右侧卧位，通知医生，给予安眠药。

刘梅9/20:30

长者呼吸均匀，入眠。刘梅2:004:00无异常变化无特殊变化平稳为长者更换尿垫，将身体翻至左侧卧位。吸管补水，将长者翻至右侧卧位。

300毫升1刘梅4

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床号46姓名×××性别女年龄73岁护理级别专护三级模版5

日期时间长者情况观察记录生活照料出入量护理员签名身体状况情绪饮食情况服药记录护理记录入量大便小便8/26:00无异常变化平稳半流质