胰岛素及其临床应用课件

胰岛素及其临床应用胰岛素及其临床应用胰岛素及其临床应用胰岛素的发展纯度不断提高免疫原性不断降低由动物胰脏提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成从短效制剂到中\长效\预混制剂给药方法不断改进*注射剂：普通注射器→胰岛素笔→无针注射器\胰岛素泵*喷雾剂*口服剂

胰岛素及其临床应用胰岛素的分类根据来源不同动物胰岛素：猪和牛胰岛素基因合成：人胰岛素及胰岛素类似物根据作用时间不同速效:赖脯胰岛素（Lispro）；天冬胰岛素（aspart）短效：正规胰岛素（RI）中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）

长效：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）特慢胰岛素锌悬液（Ultralente)来得时

（甘精胰岛素）预混：诺和灵30R/50R胰岛素及其临床应用常用胰岛素作用时间胰岛素的代谢与分解胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，

这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。胰岛素的循环半衰期是4-5分钟胰岛素主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素

约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组

织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2胰岛素及其临床应用胰岛素

－胰岛素的分泌曲线1型糖尿病正常人2型糖尿病

非糖尿病肥胖者胰岛素浓度（uu/ml)时间（分钟）胰岛素及其临床应用胰岛素的应用1型糖尿病；妊娠糖尿病；继发性糖尿病；2型糖尿病在下述情况1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)需进行较大手术者。胰岛素及其临床应用胰岛素的治疗方案

－1型糖尿病患者胰岛素的治疗方案

强化治疗：餐前短效（RI）＋睡前中效（NPH）餐前速效（lispro）＋基础胰岛素（lantus）胰岛素泵预混胰岛素（Premix）早晚餐各一次胰岛素及其临床应用

每天多次胰岛素注射

(MDI)

NPH+正规胰岛素RegularNPH早上和睡前NPH+餐前正规胰岛素

睡前NPH+餐前正规胰岛素胰岛素作用早晚中睡前早早晚中睡前早RegularNPH6-24胰岛素作用胰岛素及其临床应用

每天多次胰岛素注射

(MDI)

NPH+餐时Lispro早晨和睡前NPH+餐后Lispro睡前NPH+餐后Lispro胰岛素效应BSLHSB胰岛素效应BSLHSBLisproNPHLisproNPH6-29胰岛素及其临床应用胰岛素治疗方案的确定

－符合生理胰岛素的分泌：基础加餐时胰岛素胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础胰岛素持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生水平几乎保持不变全天所需总量的50%餐时胰岛素餐后胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖1小时出现胰岛素尖锐峰值

每餐剂量占全天总量的10%to20%胰岛素替代治疗时，应恰当的将不同作用时间的胰岛素相互搭配胰岛素及其临床应用模拟生理胰岛素的分泌

－基础胰岛素－餐时胰岛素概念早餐晚餐中餐睡前餐时胰岛素基础胰岛素内源性胰岛素胰岛素及其临床应用餐时胰岛素的选择

－生物合成人短效胰岛素的局限性起效慢使用不方便：需要餐前20－40分钟注射如果不及时进餐低血糖发生危险大与餐后高血糖峰值不一致持续时间长可达12h剂量增大时持续时间会更长存在下一餐前低血糖的潜在危险胰岛素及其临床应用餐时胰岛素的选择

－胰岛素短效类似物:Lispro

和Aspart

方便的餐前给药方式起效迅速降低餐后血糖高峰药物作用时间较短－减少餐后延迟性的低血糖反应－降低餐后高血糖的发生频率胰岛素及其临床应用理想的基础胰岛素替代治疗...

能模拟正常生理性基础胰岛素分泌24小时持续作用，作用平稳无峰值重复性和可预测性好夜间低血糖发生率低方便，每天只给药一次6-32胰岛素及其临床应用基础胰岛素的选择0481216202401.02.03.04.0Time

(h)mg/kg/minGlargineNPHUltralenteCSIISCinsulin04812162024789101112UltralenteGlargineNPHCSIISC

insulinmmol/LTime

(h)长效胰岛素类似物，来得时（甘精胰岛素），持续时间24小时以上，没有明显峰值，血糖波动小，为理想的基础胰岛素的选择胰岛素及其临床应用基础胰岛素的选择

－疗效更好A1C,%治疗后的A1C值7.58.0678来得时＋lisproNPH+RI

P<0.0016.57.58.5AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.胰岛素及其临床应用基础胰岛素的选择

－低血糖发生更少发生夜间低血糖的患者例数

Month1 21 32=0.001

Months2-4 33 42=0.013

AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.G+LNPH+HIPvalue胰岛素及其临床应用持续皮下胰岛素注入（CSII）可调控的微型计算机控制胰岛素的输注模拟胰岛素的持续基础分泌（0.5～2U/h）和进餐时的脉冲式分泌目前最符合生理状态的胰岛素输注方式价钱昂贵、需要密切的自我检测血糖胰岛素及其临床应用预混胰岛素一天两次注射正规胰岛素NPH早晚中睡前胰岛素作用早6-23胰岛素及其临床应用预混胰岛素的问题非生理性纯粹是为了方便“裤子问题”

–

按腰围还是长短（买裤子）是按速效成份调整，还是按基础成份调整可出现低血糖或血糖控制不佳错误的受到保障的感觉不能严格控制血糖

–

慢性并发症胰岛素及其临床应用2型糖尿病的自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.

20

100102030病程（年）-细胞功能血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126mg/dL空腹血糖餐后血糖6-6随着时间的推移,大多数病人将需要胰岛素控制血糖胰岛素及其临床应用2型糖尿病的治疗建议胰岛素及其临床应用胰岛素在2型糖尿病中的作用糖尿病是一种进行性发展的疾病口服降糖药只能取得暂时的疗效

在口服降糖药治疗的早期就加用胰岛素有助于恢复最佳的血糖控制降低胰岛素抵抗改善

-细胞功能缩短高血糖的时间

减少慢性并发症胰岛素是取得良好血糖控制的一种简单方法胰岛素及其临床应用*P=.011磺脲类

胰岛素vs单独胰岛素;†P<.00011胰岛素或

磺脲类

胰岛素vs传统血糖控制策略;‡P=.0066磺脲类

胰岛素vs单独用胰岛素.WrightAetal.DiabetesCare.2002;25:330-336.第6年时达到A1c<7%的患者(%)传统血糖控制单独胰岛素磺脲类＋胰岛素强化血糖控制中位数A1c(IQR):7.6%(6.8-8.7)7.1%(6.2-8.0)†6.6%(6.0-7.6)†‡2035470102030405060*胰岛素在2型糖尿病中的作用

－胰岛素有助于达到控制目标胰岛素及其临床应用胰岛素的治疗方案

－2型糖尿病患者胰岛素的治疗方案联合治疗：白天口服降糖药，睡前NPH维持原有口服抗糖尿病药物治疗，睡前（22点左右）加用NPH一次，初始剂量0.1~0.2/kg。根据血糖调整剂量。为了维持良好的血糖控制，所需的胰岛素日剂量大于30~36单位，停止使用口服抗糖尿病药物，进入第二阶段采用胰岛素替代治疗

替代治疗：停用口服降糖药，改为胰岛素完全替代胰岛素及其临床应用胰岛素治疗的并发症低血糖胰岛素水肿和视力模糊局部反应：局部过敏、疼痛、皮下脂肪萎缩全身反应：过敏性休克胰岛素抗药性低血糖在使用胰岛素的患者常见1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应严格的治疗2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐,药物和过量 运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应)肝肾功能异常药物作用(B受体阻滞剂,ACEI)改换注射部位胰岛素及其临床应用糖尿病控制目标

GoalsofMetabolicControl

良好一般不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27F:<2