地方公务员陕西申论76

陕西申论76申论二、给定资料资料1医疗服务“倒三角”，越是基层越专科，越是上级医院越综合。基层医疗机构留不住病人，实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，这必然会形成恶性循环。2011年3月底，59岁的山西大同人李秀明在儿子的陪伴下，又到北京看病了。他们先到医院旁边的旅馆订了一间房，120元/天。条件不是太好，但是有房间住李秀明觉得很满足，她知道跑大医院看病的人太多了，旅馆房间很紧俏。这回看的是白内障。因为有14年的糖尿病史，北京大医院的医生建议，先控制好血糖水平再进行手术。李秀明只好回到旅馆，开始监测血糖，可总也控制不好。到了第十二天，终于降低到4.8，符合手术条件了。4月6日，李秀明进行了门诊手术，花了5900多元，加上旅馆、吃饭的费用，共花了将近两万元。“当然有点贵，但是这里的技术好嘛。”李秀明家住县城，据她介绍，他们当地人都愿意到北京看病，原因是不放心县里医院的水平，对市医院、省医院也不太放心，“最相信北京，再说路程也不远”。大同到北京有350多公里，按照现行的医保制度，异地看病只能报销很小一部分。李秀明说，那也只能认了，还是到北京治疗放心点。李秀明的一位病友来自吉林延边，也是在孩子陪同下到北京做白内障手术。这位病友说，自己在延边的一家医院被误诊了，花两万元做了手术，眼睛却一直没好，到北京检查后被确诊为白内障。一听这话，李秀明更坚定了自己的想法：基层医疗机构真不能让人放心。来自河北香河的史阿姨也持这种看法。她说，即便只是感冒也要去北京看，尽管花钱不少——感冒也得两三百元，但史阿姨觉得值。她说：“北京医院的水平比当地不是好一些，而是好好些!让人心里踏实。”从全国来看，我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在大城市，其中优质医疗资源又都集中在大城市的大医院里。卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，城乡之间的基本医疗服务差距巨大。[批注1]中国人民大学教授郑功成提供了一组数字：从设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张；从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12；在城镇的社区卫生服务中心，有超过95%是非营利性的，但在农村卫生室中，只有67%是非营利性的。基层医疗机构留不住病人，医护人员实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，如此形成恶性循环。“目前，我国不同层次医疗机构之间缺乏连续性和协调性，还没有形成首诊、分级医疗、双向转诊的制度安排，医疗服务模式表现出‘倒三角’，越到基层越专科，越到上级医院越综合。你可以看到，每天在大医院看病的人比超市还多。”中华医学会党委书记饶克勤说。[批注1]说明了城乡基本医疗服务差距巨大的问题，优质医疗资源主要集中在大城市中，基层医疗服务应该引起重视。资料2信息不对称、落后的支付方式、医牛自我保护等是造成过度医疗服务的根源，也背离了基本医疗服务的宗旨，亟待改革。[批注2]3月底，在北京通州务工的孙艳华小便时发现尿里有一点血丝。因为是河北承德人，她在北京看病没法报销，得自己掏钱。23岁的孙艳华觉得自己还年轻，加上没有别的症状，决定等到放假再去看病。4月2日，孙艳华来到附近一家二级医院看病，医生开了尿常规、妇科、肛门等三项检查，查了半天，最后给她开了一些妇科药让她回家了。回到家，孙艳华后悔拿了这么多药：“我看的是泌尿系统的问题，医生却给我开妇科药，这能管用么?!”孙艳华不放心，第二天她又去了一家三甲医院，大夫让她做了一个泌尿系统的尿液检查项目。4月7日上午，孙艳华赶到医院，取了检查结果，上面写着“形态正常”。拿给肾内科大夫看，大夫要她换成泌尿科的号。在泌尿科，大夫还没听她说两句话，看了一眼检查结果，就给她开了一张120元的彩超单子。交完费后，做检查的大夫告诉她，得等到下午2点半才能轮到她。这时的孙艳华有点泄气了：“为什么大夫不跟我说一说究竟什么原因导致的?难道我只能去最权威的协和医院才能查到结果吗?总是一上来就开一堆检查单，也不问问我的感受。”对这一点，其实孙艳华早有心理准备，但还是有点接受不了。从医院大楼下来，已经11点多了。孙艳华想起自己还没吃早餐，赶紧跑到大楼后面买点吃的，准备下午的“战斗”。3天跑俩医院，做了多项检查、买了一堆药，孙艳华发现，看病真费钱、费精力，成本真高啊!据卫生部统计数字显示，2009年，综合医院门诊病人次均医药费用达到159.5元，比2000年的统计数据几乎翻了一番，其中，检查治疗费是2000年的近3倍。对此，郑州大学第二附属医院副院长杨利霞认为，目前医疗卫生机构在利益的驱动下，比赛扩张规模，设备是其中重要的一项竞赛内容。例如，短短10年间，很多大医院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先进的320排CT。这些高精尖设备往往过度使用，其成本都加在患者身上。相关专家解释说：“这是因为老百姓和医生之间信息不对称，决策者不是患者而是医生。医生开出的检查和药品患者只能被动地接受。医生的收入若与做多少检查、开多少药品挂钩，不可能避免诱导需求，形成过度医疗。同时，按项目付费和药品加成，是国际上较为落后的支付方式，亟须改革。”此外，在医疗纠纷中，举证倒置的有罪推定原则，也使得一些医生不得不给患者多开检查来保护自己。凡此种种，使得患者的负担越来越重。[批注2]以实例说明了医疗服务中的问题，其中的原因有：医患之间的信息不对称、支付方式落后、医生自我保护等，给看并带来了不必要的麻烦。资料3加强基层医疗机构能力建设，培养基层全科医生，[批注3]把“小病”解决在基层，才能有效缓解优质医疗资源的过度集中，减少过度医疗服务给百姓和社会造成的经济负担青海省乌兰县蒙医院副院长菊红花说：“目前我们乡镇卫生院、县医院已经满足不了大部分居民常见病、多发病的基本需求，设备、药物都跟不上，很多人都跑到西宁市去看病。”优先满足人们的基本医疗卫生需求，必须给“小病”“大病”设个坎儿，区分病种病因，分门别类对症下药。这个坎儿的设计要靠制度来完善，让基层变得强大，使城乡医疗服务水平趋于一致，体现公平。专家认为，加强基层医疗机构的能力建设，特别是县级医院的能力建设尤为重要。同时，建立医院与基层医疗机构的转诊制度、相互协作关系。开展远程医疗，基层把询问、检查的结果直接传到上级医院，上级医院帮助诊断和提出治疗方案，让大病不出省、小病不出县，把患者留在基层。加大基层医疗机构建设力度的关键是培养合格的基层医生，基层医生要有能力分辨“大病”“小病”，并把“小病”解决在基层，把“大病”分流到大医院。要像培养大医院住院医师一样，培养基层全科医生，合格后创造条件让他们愿意服务基层的社区医疗机构、乡村诊所。同时，上级医院要主动与基层的医院保持良好的协作，起到“守门人”的作用，这样才能实现“保基本、强基层、建机制”的医改目标。“十二五”规划纲要中，关于加强城乡医疗服务体系建设、积极稳妥推进公立医院改革的内容，强调城乡一体化、均等化的基本医疗服务体系建设，正是为了最大限度地满足城乡群众基本医疗需求，缓解优质医疗资源的过度集中，减少过度医疗服务给百姓和社会造成的经济负担。[批注3]这是针对基层医疗资源匮乏提出的措施之一，是基层医疗机构建设的关键。资料42010年4月，浙江省宁波市北仑区借助宽带网络和电脑终端将北仑区人民医院和5家乡镇社区医院链接成一家集约化运作的超大规模医院，实现影像、心电图共享，开通视频远程会诊，将优质医疗资源送到“家门口”，打通病人双向转诊通道，实现区域医疗资源的分级合理使用。通俗地说，就是全区一盘棋，整合出效应。[批注4]“‘家门口’拍片，区级专家读片，真是省心多了。”日前，霞浦镇山前村70多岁的李大妈手骨手术后复查。她坐车10来分钟到当地卫生院拍X光片，X光片在北仑区人民医院的影像科同步成像，由专家分析读片。20分钟后，她拿到了读片报告。而过去，她需要再次坐车到区人民医院复查。“没大半天回不来。”“群众对当地卫生院的信任度升温了。”霞浦街道社区卫生服务中心的院长贺海平喜上眉梢。该院的心电图室和影像检查科与区人民医院联网后，与区人民医院同质化的服务将病人留在了当地。如今每月X光拍片量是过去的4倍多，B超和心电图的业务量也增了5倍。5家乡镇卫生院的影像科和心电图室好比是区人民医院相应科室的延伸。集约化运作也节省了不少人力成本。以霞浦卫生院为例，这两个科室只各需一名技师负责操作，一年能省下一大笔人头开支。同样下降的还有社会医疗成本。这些检查资源都完好地保存在区域共享的数据库里，点击相应的编号就能调出。居民再也不需为重复检查花冤枉钱。“家门口”检查让居民省时省力又省钱，家人也不用经常请假陪同看病了。短短两个月，仅霞浦、梅山、戚家山和春晓4家卫生院就有1.6万人次在“家门口”得到与北仑区人民医院同质化的影像、心电图检查。北仑区卫生局副局长胡峰印说，这一滚雪球效应还将持续放大。梅山的刘大爷是网络双向转诊的首位受益者。一个多月前，68岁的他感到胸口下部疼痛伴随腰背部针刺感，来到梅山卫生院检查。B超检查后发现胰管扩张伴胆囊肿大症状。接诊的医生立即通过网络双向转诊平台联系了北仑区人民医院专家，同时打包传输的还有他所有的健康信息。在施行胰头恶性肿瘤切除术后8天，病情稳定的他被下转。较过去薄薄一页纸的出院小结，放在共享数据库里的电子档案丰富多了：它详细记录了刘大爷住院期间的治疗方案、用药及康复情况，术后康复要点，并附有主治医师和社区责任医生的姓名与联系方式。刘大爷刚回梅山，社区医生就上门来指导用药和术后复查。另外，远程网络实时会诊好比将专家请到了病床边，指导当地医生积极救治，帮助刘大爷度过了数次危机。一位卫生行政部门干部说，乡镇卫生院的床位利用率不高，五成很普遍。基层医疗资源闲置现象在梅山较为突出。梅山卫生院麻雀虽小，各科俱全，配备1辆救护车，有33名医务人员，而每天门诊量只有60来号。如今，梅山卫生院的门诊量增幅很大，该院医务人员的干劲也足了。霞浦卫生院防保科长应旭珍说，该院两个月里与区人民医院双向转诊66人次。有着专家技术支撑的上门随访、康复指导提升了居民对社区医生的信赖度，也旺了社区医院人气，大量的基层闲置医疗资源被盘活。[批注4]这是医疗资源整合的一种方式，充分利用了有效资源，给基层医疗提供了便利服务。资料5近日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚接受了记者采访。记者：就目前医改进展情况来看，主要是基层推进较快，尤其是综合改革步子迈得很大。这是不是贯彻医改方案提出的“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的要求?孙志刚：是的。医改工作的主要思路有两条：一是保基本、强基层、建机制，这是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本路径；二是统筹安排、突出重点、循序推进。这是推进复杂艰巨医改工作的基本策略。保基本就是合理区分基本和非基本，有效保障群众的基本医疗卫生服务需求，做到广覆盖和可持续；强基层就是全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络；建机制就是通过体制机制改革，彻底根除以药养医顽疾，建立新的管理体制和运行机制，实现医疗卫生事业的长期持续健康发展。同时，各项医改任务紧密相连、环环相扣，既要通盘谋划、整体设计，又要有重点、有步骤地向前推进。记者：2011年的重点任务之一是年内所有政府办的基层医疗卫生机构都要实行基本药物制度，进行综合改革，这方面的具体进展如何?孙志刚：基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是2011年全国医改工作会议和医改五项重点改革主要安排中明确的，是各地今年必须完成的硬任务，所有政府办基层医疗卫生机构，都要实施基本药物制度，推行综合改革，建立新的运行机制。截至目前，全国已有超过4.2万家政府办基层医疗卫生机构(包括城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院)实施了基本药物制度，覆盖率达82.6%。基层医疗卫生机构呈现出次均门诊费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”的良好势头，群众基层就医的药费负担明显减轻。从第一季度集中督导调研情况来看，各地医改进展明显。同时，也存在一些突出困难和问题，主要表现在各地进展不平衡，新机制建设滞后，新的基层医疗卫生机构人事制度、分配制度和基本药物省级集中采购机制建设亟待推进和加强。[批注5]记者：基层医疗卫生机构人事、分配制度改革和基本药物省级集中采购机制建设滞后，是否表明这三个方面是改革中的难点?孙志刚：实施综合改革，涉及多方面重大利益关系的调整，制度设计和操作难度大。其中，人员分流安置、绩效考核、药品统一招标采购是改革过程中的三个难点。人员分流安置事关改革能否顺利进行，事关社会稳定大局；绩效考核是一个关键环节，如果考核不能拉开绩效差距，长期下去，就会回到“大锅饭”机制；药品统一招标采购涉及面广，环节繁多，利益关系复杂。当前，推进基层综合改革，建立新的运行机制，已成为一项十分紧迫的重要任务。必须创造性地突破改革的难点，确保从旧制度平稳顺利转入新制度的运行轨道。因此，要建立强有力的领导机制。推进基层医改，主要责任在县一级。基层医改拖的时间越长，可能引发的矛盾和问题就越多，改革的难度就越大，必须集中人力、集中时间，建立统一高效的协作推进机制，使基层医疗卫生机构步入新机制运行轨道，然后根据运行情况，不断完善提高。国务院医改办实行按月通报、按季考核、全年评估的考核机制。各省、市、县也要组成督查组，敢于较真、敢于碰硬，强化稳定工作责任制。但是，不能因为改革影响正常医疗工作秩序而引发不稳定，不能因为分流安置政策不落实而引发不稳定，不能因为竞聘上岗操作不公开、不透明而引发不稳定，不能因为资金拨付不及时、不到位而引发不稳定，不能因为宣传导向失误而引发不稳定。[批注5]通过调研的情况，得出医改中还有很多有关新机制和新体系建设的问题，亟待改进。资料62010年12月28日，中央电视台《焦点访谈》栏目也对安徽省的医药卫生体制综合改革试点工作给予了热情、高度的评价报道。2009年11月，为进一步深化我国的医疗卫生体制改革(以下简称：医改)，国务院和卫生部决定在安徽省进行医改试点工作。随后，安徽32个县(市、区)纷纷按照省政府和省卫生厅的文件精神要求开展医改试点工作。[批注6]以濉溪县为例，先是各公立医院对医技人员采用进行考试录取淘汰制，对于及格的录取，不及格的采取安排下岗，工作年龄接近于退休年龄的，由职工一次性交足费用，给予安排退休等办法。紧接着，又是各单位医技人员调换工作单位。整个医改工作调整大概在2010年3月份大部分完成，具体医改内容如下。第一，取消部分公立医院，人员上调。对部分乡镇卫生院分院的大部分医技人员进行上调至各乡镇卫生院；同时，原乡镇卫生院分院给予改制。一些集体性质的分院人员通过抽调后，原分院的医技人员大大减少，削弱了分院的医技人员力量。一时间，分院的病人接诊量大量减少。第二，实行公立医院职工定岗定编，统一由国家的财政拨款来发放工资。由于以前部分公立医院的工资是实行自劳自吃，工资、奖金是由医院从自己的收入中来支出的，职工工作积极性非常高；医改后，各公立医院的每月医疗、药品收入要统缴财政，各医院的每月开支由上级统一定额拨付。因此，职工的工作积极性下降了不少。第三，实行药品零差价销售，真正做到“行医为民”。具体实施办法是，各公立医院销售给病人的药价和药品的进价一样，医院不拿中间的药品进销差价。人们对公立医院药品实行的“零差价”销售还是比较满意的。第四，对乡镇卫生院分院进行改制，撤销分院。县卫生局也是按照省卫生厅下达的要求：控制数量，提高质量来做。第五，医改与社会保障体系的配套实施，使看病贵问题得到切实解决。随着近期开展的农村社会养老保险和国家对低保人口的补贴，我国的社会保障体系日趋完善，国家通过对医改和各项社会保障体系的配套实施，可以说基本解决了我国人民的“看病难，看病贵”的问题。这与世界一些发达国家相比，也是比较优越的。[批注6]以安徽省为例，描述了作为一个医改试点的具体医改内容。资料72011年3月16日，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开国务院深化医改领导小组第六次全体会议并作重要讲话。他强调，要深入贯彻落实中央关于医改的决策部署，贯彻落实“两会”精神和政府工作报告要求，坚持保基本，突出强基层，使医改深入城乡社区，惠及广大人民群众。李克强指出，过去一年，各地区各有关部门克服困难，突出重点，精心组织，有序推进，五项改革措施全面启动，医改工作有了一个良好开局，为深化改革奠定了基础。2011年我国经济社会发展任务十分艰巨，近期五项重点医改措施实施也进入了关键阶段。要按照把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供、实现人人享有基本医疗服务的目标要求，切实将工作重心放在保基本、强基层上，促进医药卫生事业改革发展。李克强强调，当前医改要把强基层摆到突出位置。要在全国范围内实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，三年内培养出6万名全科医生。[批注7]采取派出医生、帮助培训人员、实行托管、双向转诊等多种方式，完善900个三级医院与2000个县级医院长期对口协作关系。推进公立医院改革，搞好国家16个城市试点；鼓励和引导社会力量举办医疗机构，逐步形成多元办医格局，满足群众多层次、多元化医疗服务需求，逐步缓解人民群众看病难问题。李克强指出，随着医改的逐步深入，改革的综合性进一步增强，改革的复杂性进一步凸显。必须进一步坚定信心，攻坚克难，尽力而为，量力而行，尽快落实医改资金，注重工作成效，使人民群众在改革中得到实惠。各有关方面要密切协作配合，切实履行职责，加强调查研究，推广典型经验，确保完成改革任务。[批注7]根据国家相关政策内容，加强基层医疗卫生队伍建设，是医改的重中之重。三、作答要求第1题、阅读资料1、2，请概括资料反映的问题现象。要求：紧扣给定资料，语言简洁，概括全面，有条理，不超过200字。______我的答案：我的答案：参考答案：当前我国的医疗服务方面存在着很多的问题，概括来说主要表现在：我国的优质医疗资源分配不均，城乡之间的基本医疗服务差距巨大，造成基层百姓看病难的问题；信息不对称、落后的支付方式、医生自我保护等背离了基本医疗服务的宗旨，造成了过度医疗的问题。(118字)答案解析：首先确定资料的范围，在资料1、2中，提取中心内容可知，两则资料主要说明了当前基层医疗服务存在的问题，摘取关键句可知主要有城乡医疗差距、医疗服务过度等。第2题、资料3中说到：给“小病”“大病”设个坎儿，谈谈你的看法。要求：精确、简明，150字左右。______我的答案：我的答案：参考答案：给“大病”“小病”设个坎儿，主要是针对目前乡镇卫生院、县医院满足不了大部分居民常见病、多发病的基本需求，设备、药物都跟不上，造成县乡级的人们看病难的结果。解决这样的问题，就要加大基层医疗机构建设力度，培养合格的基层医生，把“小病”解决在基层，把“大病”分流到大医院，实现“保基本、强基层、建机制”的医改目标。(154字)答案解析：属于综合分析类试题，考查的其实是考生的阅读理解能力和综合分析能力，在这里，要首先指出给“大病”“小病”设个坎儿指的是什么，还要说明为什么要这样做，要紧扣资料3，也要注意字数要求。第3题、结合给定资料，就如何加强基层医疗建设问题，提出自己的对策。要求：条理清晰，对策建议有针对性，切实可行，200字左右。______我的答案：我的答案：参考答案：加强基层医疗机构能力建设，培养基层全科医生，把“小病”解决在基层，才能有效缓解优质医疗资源的过度集中，减少过度医疗服务给百姓和社会造成的经济负担。(2)借助宽带网络和电脑终端链接成超大规模医院，实现技术共享，开通视频远程会诊，将优质医疗资源送到“家门口”，打通病人双向转诊通道，实现区域医疗资源的分级合理使用。(3)进一步深化我国的医疗卫生体制改革，开展医改试点工作，对医技人员采用进行考试录取淘汰制等。(205字)答案解析：对策，即解决问题的原则、思路、方法、措施。提出对策，以本篇资料为例，首先要解决加强基层医疗建设的对策从哪里来的问题，即明确对策的来源。按照申论的命题规律，对策的主要内容就包含在给定资料中。只要深刻理解给定资料，就能解决最基本的对策来源问题，分条作答即可。第4题、请结合资料主题，自拟题目，写一篇议论文。要求：观点明确，内容充实，结构完整，语言生动流畅，800～1200字。______我的答案：我的答案：参考答案：多方举措实现基层医改的全面破题一场宏大的医疗体制改革，仍在艰难的跋涉过程中。医改事项重大，牵涉利益繁多。自2009年确立新医改目标后，相关部门虽然勉力而为，也取得了一定成效，但总体而言，医改还处于破题阶段。尤其是基层医改，进展有限。从现实情形来看，基层医改的全面破题，当从多个方面着手。相关举措，自然需要围绕“公益