医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度第一章总则为提高医院病历书写的质量，确保病历信息的准确性、完整性和可追溯性，保障患者的权益和医疗安全，根据国家卫生健康委员会相关法规及医院内部管理要求，特制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，是医疗质量管理、医疗纠纷处理和科研教学的重要依据，其书写的规范性和标准化直接关系到医院的管理水平和服务质量。第二章适用范围本制度适用于医院内所有医务人员的病历书写和管理工作，包括但不限于医生、护士、药师及其他相关医务人员。所有涉及病历书写的部门和人员均应遵循本制度。第三章制度目标1.提高病历书写质量：确保病历书写符合相关法律法规和医院内部规范。2.促进信息共享与管理：通过规范书写，提高病历信息的可读性和可操作性，便于各科室之间的信息共享。3.保障患者权益：确保病历记录的真实性、完整性和准确性，维护患者的合法权益。4.提升医疗安全：通过质量控制，减少因病历书写不规范引发的医疗差错和纠纷。第四章管理规范4.1病历书写基本要求1.完整性：病历必须包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病程记录等。2.准确性：记录内容必须真实、准确、无误，尤其是在用药、检查和治疗方案中。3.及时性：病历应在医疗活动完成后及时书写，原则上应在24小时内完成。4.规范性：书写应使用医院统一的病历格式，字迹工整、清晰，使用标准的医学术语和缩写。4.2病历书写责任1.医师责任：负责患者病历的全面书写和信息记录，确保病历内容的准确性和完整性。2.护士责任：负责记录护理记录，及时更新病人护理相关信息，确保与医师病历相互印证。3.药师责任：负责记录用药情况和药物治疗的相关信息，确保用药的安全性和合理性。4.3病历书写方式1.手写病历：应使用黑色或蓝色签字笔，字迹清晰，避免涂改。如有错误，应在原处划去，并在旁边注明更正内容。2.电子病历：应使用医院信息系统进行录入，确保信息的准确性和安全性，定期备份数据。第五章操作流程5.1病历书写流程1.病历记录：医务人员在进行任何医疗活动时，应及时记录患者信息，包括病史、诊断、治疗、检查结果等。2.病历审核：病历记录完成后，由责任医生进行审核，确保内容的准确性和完整性。3.病历归档：病历书写完毕后，按规定格式归档，确保信息的安全存储。5.2病历更新流程1.动态记录：在患者病情变化时，医务人员应及时更新病历记录，反映最新的医疗情况。2.信息确认：每次更新后，需由责任医生再次审核确认，确保信息准确。5.3病历查阅流程1.查阅申请：需要查阅病历的人员应向负责部门提出申请，说明查阅目的。2.查阅记录：查阅病历时，需记录查阅人信息和查阅时间，确保查阅过程的可追溯性。第六章监督机制6.1病历质控小组医院应成立病历质控小组，负责病历书写的监督与管理，定期对病历质量进行检查与评估。6.2定期培训定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其书写能力和质量意识，确保制度的有效实施。6.3质量评估1.定期审核：病历质控小组应定期对病历进行抽查，评估病历书写的规范性和完整性。2.反馈机制：对检查中发现的问题，应形成反馈意见，及时通知相关责任人，并要求整改。第七章附则本制度由医院管理部门负责解释，自发布之日起实施。根据实际情况，医院可对本制度进行调整和修订，确保其持续适应医疗服务的需要。---通过建立和实施病历书写质控管理制度，医院能够有效规范病历书写行为，提高医疗服