护士护理记录管理制度

护士护理记录管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范护士的护理记录工作，确保患者安全和质量护理，提高医院的服务水平，订立本制度。本制度依据《护士执业法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，以及医院的管理要求和实际情况。第二条适用范围本制度适用于医院全体护士的护理记录工作。第三条定义护理记录：护士在护理过程中对患者情况、护理措施等进行记录的行为和记录内容。护士：指具有相应护理资格证书、并在医院从事护理工作的医务人员。第二章护理记录的目的与原则第四条目的护理记录的目的在于准确、完整地记录患者的病情、护理措施和效果，为医生供应参考依据，保障患者的权益和医疗安全。第五条原则规范性原则：护理记录必需遵守医院订立的护理规范，确保记录的准确性和规范性。完整性原则：护理记录应当全面、完整地反映患者的病情和护理情况，不得遗漏紧要信息。可读性原则：护理记录应使用规范的书写方式，字迹清楚，确保记录的可读性。时效性原则：护理记录应及时完成，不能拖延，确保医生能够及时取得护理信息。保密性原则：护理记录必需保护患者的隐私和个人信息安全，严禁将护理记录外传或以任何形式泄露。第三章护理记录的内容和要求第六条内容的要求基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、住院号等基本个人信息。入院情况：记录患者入院病情、主诉、既往史等相关信息。护理察看：认真记录护理人员对患者身体情形、生命体征、疼痛评估等进行的察看和评估。护理措施：准确记录护理人员执行的各项护理措施、用药、疗效察看等情况。护理效果：记录护理措施的效果，包含患者病情改善情况、疼痛减轻情况等。护理交班：记录护理人员之间的交班信息，包含紧要察看和护理事项等。第七条要求护理记录应符合医学术语和规范，确保记录内容的准确性和科学性。护理记录应遵从时间次序，记录的次序要清楚明白，便于查阅和理解。护理记录应详实、客观、准确，不得有主观臆断和夸大内容。护理记录应有明确的标识，包含记录的日期、时间、护理人员姓名等。护理记录应保管完整，不得有划改和涂改现象，如有误记录应及时更正并注明更正原因。护理记录应定期归档，医院要确保护理记录能够长期保管，供医疗质量评审和法律诉讼使用。第八条电子护理记录医院可以采用电子护理记录系统进行护理记录，但必需保证系统的安全可靠，记录内容的完整性和真实性。电子护理记录系统应具有适应医院实际工作需要的功能，包含模板、报表、查询等，便于护理人员使用和管理。电子护理记录的操作必需符合医院规定的操作流程，包含登录、注销、修改等，确保电子记录的安全性。电子护理记录必需定期进行数据备份，以防止数据丢失或损坏。第四章监督与管理第九条监督医院将定期进行护理记录的监督检查，对护理记录进行质量评估，并向护理人员进行引导、培训，以提高护理记录的质量和效果。第十条管理医院将建立护理记录档案管理制度，对护理记录进行归档存储，并订立相应的保密措施，确保护理记录的安全和机密性。第五章附则第十一条修订与解释本制度由医院负责人负责解释和修订，并及时向全体护士进行通知和培训。第十二条生效日期本制度自颁布之日起生效，并适用于医院全体护士的护理记录工作。第十三条其他事项本制度未尽事宜，由医院负责