肺栓塞诊治指南

肺血栓栓塞症2017-04定义◆肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发

病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓

塞等。◆肺血栓栓塞(

PTE)

是指来自静脉系统或右心的血

栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和

呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

PTE

是最常见PE。◆可导肺心病.

15%

发生梗死◆深静脉血栓形成(

DVT)流行病学◆西方：0.5◆中国：少见病，原因：诊断手段

CTA普及诊断越来越多高危人群：◆

1重大手术后。(搭桥)

2下肢和盆创伤或手术后。(骨折、)

3深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。◆

5长期卧床不起。

6妊娠和产后。

7

其

它：

>60

岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。病理与病理生理◆50~90%来源于下肢深静脉◆多部位多见◆栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，

肺心病◆神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、

肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床症状◆症状多样性和非特异性。常见症状有：◆

1、呼吸困难；◆

2、胸痛；◆

3、晕厥；◆

4、烦躁

5、咯血；◆

6、咳嗽；心悸体征：◆一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮

鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

的相应体征；

二、心脏体征：心率快，P2

亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大

伴压痛；肝颈回流征(+)等。

三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀

(比对侧>1

cm

以上，髌骨上15

cm,

下10cm

)

局部压痛及皮温升高。辅助检查：◆

一、血气分析，D二聚体强阳性(>500

mg

/1):

PaO₂

下降降。◆二、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等、小的梗塞者x片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。光◆三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG

改变是QRS

电轴右偏，肺型P波，SI,QIIITIII

型(

即I导联S波

加

深

，III

导联有小Q波和T波倒置)。

但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5

-

2

4

小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。◆四、超声心动图：可见心室增大，了解肺

动脉主干及其左右分支有无阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可

显示段以上的大血管栓塞的情况；◆六、核磁共振(MRI)

:

可显示肺动脉或左右

分支的血管栓塞。◆七、放射性核素肺通气/灌注(V

/

Q)

扫描：目前

常用的无创性诊断PE

的首选方法。典型的改

变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损叶段分布的V/Q

不匹配)。对亚段以上的病

变的阳性率>95%。V/Q

显像的表现可分为

(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V/Q

不匹配);

(2)

可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。

(

3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。◆八、肺动脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE

最可的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。

1、临床症状高度可疑PE,肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE

者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。◆九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形

成。诊断◆一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三

联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性。◆二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经

薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或

ECT(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。◆

三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克临床分型◆一、急性肺血栓栓塞症◆1、大面积PTE:休克、低血压

2、非大面积PTE:◆二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压

◆1、肺动脉高压

2、肺心病1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈痛者给止痛剂、镇静剂。2.

纠正急性右心衰竭(多巴胺等)3、防治休克。4

.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗◆一、急救措施胸◆二、溶栓治疗◆1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内

2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发

性颅内出血◆3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。◆

4、溶栓并发症及注意事项：◆

主要的并发症是出血，发生率约为18-27%

。

因此应该注意(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保

留针头。(2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶

原时间(PT),全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APTT。(3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基

已酸治疗：严重者可补充纤维蛋白原

或输新鲜全血。(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/k

g溶于0.9

%N.S100ml

或

5

%GS100ml

中，2小

时内滴完。②链激酶：2

5

万IU,30min;

后10万IU/h,连24h。③rt—PA成人用50~100mg

溶

于

0

.

9

%N.S100ml

或

5%GSI00

ml中

，2小时内

滴

完

。同时应用肝素。◆5、常用溶栓药物及抗凝药物：◆三、抗凝治疗：溶栓结束后，2

~

4

小时测APTT,

当其恢复至正常对照值的2倍时，

给予抗凝治疗。

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整

剂量。连用5—10

天。◆使用肝素或低分子肝索钠1-3

天后加服华法林3-5mg,qd.按照INR,PT

的测定

结果调整华法林用量，使PT较正常对照延

长1.5-2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗

程应延长。12

m

或终生。◆四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、

溶栓抗凝禁忌◆五、导管碎解、抽吸◆六、滤器预防◆危险因素病人：◆弹力袜◆药物近期指南◆PE

严重程度定义◆美国心脏协会(AHA)对急性肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)的严重程度进行定义。◆大面积PE:急性PE

出现持续性低血压(

收

缩

压

<90mmHg且持续时间>15

分钟),或需要应用正性肌力药物，或有

休克征象。◆次大面积PE:右心

室(RV)

功能障碍和/

或存在心肌坏死的证据。◆PE低风险：无以上征象。溶栓◆1.次大面积PE◆欧洲心脏病学会(ESC

)指南推荐使用超声心动

图

、CT、B

型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功

能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。◆推荐治疗方法：

次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI

评分对单个或多个预

后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进

行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓◆2.1

近期术后溶栓◆美国胸科医师学会(ACCP)指南将近期手术(不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤)

作为溶栓的相对禁忌征，术后

2周出血风

险显著降低。2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓◆2.1

近期术后溶栓◆美国胸科医师学会(ACCP)指南将近期手术(不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤)

作为溶栓的相对禁忌征，术后

2周出血风

险显著降低。2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓◆2.2

存在颅内占位性病变时溶栓◆脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%

,少突神经胶

质瘤为29.2%,

脑膜瘤为2.8%。2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓◆2.3

近期局部缺血性卒中◆根据ACCP和

ESC

指南，局部缺血性卒

中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌征。◆推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积

PE,推荐应用机械方法处理。术后1-

2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。3.急性脑梗塞◆

PE是卒中后

2-4

周最常见的死因。不应用抗凝剂，大

出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中

剂量的肝素应用与出血转变相关。◆卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒

中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并

PE

的患者其抗凝治疗意见并不统一。◆推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是

对所有的脑梗塞和PE

患者进行抗凝治疗。PE

患者伴有

原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静

脉

(Inferior

vena

cava,IVC)滤网植入和推迟抗凝。4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择◆涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂

(阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶)等。◆已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检

查活化部分凝血活酶时间(APTT)

。◆阿替普酶治疗后2小时，当APTT

比率<2×正常值上

限时重新应用肝素。若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子量肝素(Lowmolecularweight

heparin,LMWH)

。◆如上所述，如果溶栓前应用LMWH,每日一次和每日两

次给药分别推迟至最后一次注射LMWH

后

18

小时和8-10小时再开始溶栓。◆推荐治疗方法：如果PE

患者有溶栓治疗的适应征，阿替普酶10

mg

静注后，继以90mg于2小时内给予(最多不超过1.5

mg/kg

)

维持。如果有溶栓指征，但出血

风险高，则考虑使用半量方案。5.有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE

放射学证据◆临床怀疑PE

急性恶化、不适合行CT

肺动脉造

影

(

CTPA

)

的患者，超声心动图检查表明急性右

心超负荷，提示可能为急性PE。溶栓治疗可改善

曾患心脏病且确诊或怀疑为PE

患者的自主循环

和存活率。英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤

停前表现的患者应用50

mg

阿替普酶。有症状的患

者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。

心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治

疗。◆推荐治疗方法：确诊或怀疑PE

的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。6.溶栓禁忌者的手术和非手术治疗◆重症PE

合并持续血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗

禁忌征，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取

栓。◆对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，

只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。◆推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积PE

患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外

科和导管介入治疗。7.初始治疗无应答的急性PE◆如果急性PE

患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定

和/或呼吸衰竭日益恶化，则应考虑溶栓。◆虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14

天后症状得到改

善。但不能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症(如肺梗塞、感染或慢性血凝块)。存在持续性血凝块时，

可以考虑重复溶栓或机械疗法。

肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。◆推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE

并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。8.孕妇合并重症

PE◆已证实非大面积

PE

患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防PE

复发，且

该药不会通过胎盘屏障。◆孕早期(妊娠前三个月)华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关，英国产科指南建议妊娠时禁止使用该药。如果预产期前一个月

发生PE,应插入可取出式下腔静脉滤器。◆推荐治疗方法：低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并

PE的首选。孕期大面积PE

应全身性溶栓，但如果出血风险较高(如围产期),推荐手术或机械疗法，方法选择主

要取决于局部情况。9.急性PE

合并右心房血栓◆急

性PE

患者右心房血栓发生率为4%-8%。主要包括

两种类型：◆A

型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关

闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。

B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE

无关，且早期死亡率低。◆另有一小部分为C型，血栓是中间产物，其特点包括可

移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。◆CTPA

确

诊A

型血栓非常有效，敏感性为100%,但无右心室扩张的患者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。◆推荐治疗方法：A

型血栓建议溶栓治疗，B

型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如不可行，则推荐单独抗凝治疗，重症PE需要考虑溶栓。

C

型血栓建议手术取栓，如血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。10.急性

PE

和IVC

滤器植入◆ACCP指南推荐，接受抗凝治疗的PE

患者应取消IVC

植入，尽管低血压患者的风险和获益尚不明确。◆回顾性分析国际协作

PE注册数据发现，虽然植入IVC

滤器和接受溶栓治疗的患者只

有

10%和1/3,但IVC

植入与大面积PE

患者

90

天死亡率降低相关。◆推荐治疗方法：一般急性PE

限制使用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患

者中使用。目前证据不支持次大面积PE

和

近端深静脉血栓(Deep

veinthrombosis,D

VT)患者常规放置下腔静脉滤器。11.急、慢性PE

区别◆显著的近端慢性血栓栓塞患者误用那沙普酶的现象并不罕

见。以下几个因素提示可能为慢性肺栓塞：症状持续时间

长、静脉血栓栓塞史、存在肺动脉高压、无全身性低血压

及心动过速或狭窄引起的双侧杂音(最好在屏住呼吸时听

诊

)

。◆急

性PE心电图改变为V1

导联R波占主导且无心动过

速。◆超声心动图改变包括肺动脉收缩压>60

mmHg(

右

心室不能快速出现更高的压力),表明右室后负荷长期增加；McConnell

征(右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常);“60/60”征(超声心动图显示肺血流加速时间

低于60ms和三尖瓣压力梯度为30-60mm

Hg)

。◆

急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现RV-LV比例增加，

但

RV

肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性PE。◆肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分

狭