肺栓塞诊断与治疗指南 9Z

肺栓塞诊断与治疗指南肺栓塞静脉栓塞(VTE):1.

肺栓塞(PE)2.深静脉血栓形成(DVT)研究显示：约1/3的VTE

在数天后可自愈，约40

%左右病情不会进展，但25%可发展成为中心DVT和PE必诱发因素：年

龄

、VTE

史、恶性肿瘤、下肢麻痹

的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服

用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8倍。必特发性PE

的比例约占20%,近来有报道称其与心血管事件(如心肌梗死、脑卒中)之间存在关联肺栓塞最新研究显示急性PE的致死率约为7%～11%肺栓塞病生：1.当30%～50%的肺血管栓塞后出现低氧血症2.约33%因卵圆孔未闭加重低氧血症和反常栓

塞及脑卒中3.较小的和远端的栓子可使肺泡出血致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出，临床表现为“肺梗

塞”急性肺栓塞的诊断--临床表现约90%的患者可单独或同时出现呼吸困难、胸痛及晕厥(后者较罕见，但一旦出现则预示

着血流动力学极不稳定),更甚者还可出现休

克及低血压。胸部X线的特异性与敏感性均较差。心电图V1～V4导联T波倒置，V1导联QR波形，

经典的S1Q3T3,

完全及不完全的右束支传导

阻滞等有助于PE的诊断。急性肺栓塞的诊断--辅助检查1.D-二聚体水平：1).正常时提示PE或DVT发生的可能性很小2).阳性预测价值较低2.加压超声(CUS)诊断近端深静脉血栓的敏感性超过90%,特异性约

为95%3.新近研究提示CT静脉造影是诊断疑似PE的一种简单方法，但辐射量较大4.肺通气一灌注显像(V/Q)

一直是诊断PE的金标准，且较为安全5.肺血管造影术是有创的，可观察1—2mm的微动脉血栓，现已不做。6.超声心动图的敏感性约为60%～70%,阴性价值较低，其主要价值在于评价中、低危分层PE患者的预后。急性肺栓塞

-

-预后评估1.

血流动力学异常：如低血压

(SBP<90mmHg或者是血压15

min下降>40mm

Hg以上，且非心律失常、低容量或败血症所致)、休克、晕厥及心脏停搏。2.

右室功能障碍(RVDRVD)患者的病死率较高。3.脑钠肽(BNP):

低水平BNP或pro—BNP的PE患者预后较好。4.肌钙蛋白：肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相关。5.心脏脂肪酸结合蛋白(心肌损伤的早期标志物)

(H—FABP)在PE危险分

层中优于肌钙蛋白。6.其他因素：如年龄>70岁、肿瘤、充血性心力衰竭及COPD均提示预后不良。

另外，既往DVT史、低氧血症、男性、心动过速、呼吸急促、体温降低、意识障碍提示预后差。高危：

血流动力学异常非高危：

血流动力学稳定，但RVD

或心肌损伤标志物阳性为中危，二者均

为阳性的险性更大低

危

：血流动力学稳定且RVD和/或心肌损伤标志物阴性为低危急性肺栓塞的诊断程序临床倾向排除PED-

二聚体阴性

阳性不处理

多排CT阴性

阳性不处理

治疗超声心动图：

右室超负荷否寻找其它原因不考虑溶栓疑似高危PE立即行CT检查否

是图

2

可疑高危PE的诊断程序

图1

可疑非高危PE的诊断程序疑似非高危PEPE临床可能性评估多排CT阴性不处理或进一步检查PE特异性治疗，

考虑溶栓寻找其它病因不考虑溶栓阳性

阴性临床倾向诊断PE患者病

情稳定是一治

疗CT急性肺栓塞—治疗1.支持治疗：抗右心衰2.溶栓3.肺动脉取栓术4.经皮导管取栓术及碎栓术5.初始抗凝治疗6.植人静脉滤器7.抗凝二级预防急性肺栓塞—高危PE

治疗1.立即进行普通肝素初始抗凝治疗(IA);2.纠正体循环低血压以预防右室心力衰竭的进展及PE

的病死率(Ic);3.合并低血压的PE

患者推荐使用血管加压药(IC);4.低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(11

a

B);5.不推荐大量扩容(ⅢB);6.低氧患者应进行氧疗(I

C);7.

心源性休克和/或动脉低压患者应选择溶栓治疗(IA);8.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(I

c);9.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术

(1I

b

C)。急性

肺栓塞一非高危PE治疗1.临床疑似的PE患者在确诊的同时应进行抗凝治疗(I

C);

2.非高危患者推荐使用LMWH

(低分子肝素)及fondaparinux(选择性的X

a因子抑制剂)作为初始抗凝治疗(IA);3.出血风险高且合并急性肾功能不全时，初始治疗推荐使用普通肝素且维持APTT在正常值的1.5～2.5倍(I

c);4.普通肝素、LMWH

及fondaparinux治疗5d(I

A)且INR至少连续2d

达到2.0时可使用VKA(维生素K

受体拮抗剂)

代替(Ic);5.不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗，但部分中危PE

患者亦可考虑溶栓(1bB)。低危PE

不应溶栓治疗(Ⅲ

b)。急性肺栓塞长期抗凝治疗及二级预防1.

长期抗凝治疗主要针对易复发VTE(静脉栓塞)并可能

有致命危险的患者。2.一过性因素所致的PE,VKA

(维生素K

受体拮抗剂)治疗3个月(IA);3.特发性PE,VKA

治疗至少3个月(IA);4.首次发作且出血风险很低者，长期服用VKA(I1b

B);

5.复发性PE,长期服用VKA

(I

A);6.长期抗凝治疗应定期进行风险/获益比评估(I

c);7.PE

合并肿瘤，应使用LMWH

3～6个月(Ⅱa

B),然后长期使用VKA或

LMWH

直至肿瘤治愈(Ic);8.PE患者进行VKA治疗时，INR

保持在2.

5左(2.0—

3.0)(I

A)急

性肺栓塞—治疗特殊情况1.妊娠：PE

是导致产妇(尤其是剖腹产)死亡的主要原因。可

用肝素或LMWH治疗。产后可用VKA代替，产后抗凝至少持续3