肺栓塞早期识别及治疗

肺栓塞的早期识别及治疗肺栓塞

(PE)

定义·

以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的

总称，包括肺血栓栓

塞

症、脂肪栓塞征

、羊水栓塞及空气栓塞

等。肺血栓栓塞症

(PTE)·为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。·PTE

是PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。·

现代共识将肺栓塞与深静脉血栓

(DVT)

视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症(

VTE)

。·

急性

PTE是VTE最严重的临床表现。3185284225732380190416481226776486

547309221住院病死率

24%降至9%17%17%14%14%1

2%11%11%11%5%0%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率我国10年间肺栓塞的发病情况

979899000102030405060708(年)97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数0诊断病例数

增加10～30倍350028002100140070030%25%20%15%10%24%8%17%警惕VTE

的发生·肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完

全无症状到以猝死为首发表现。·临床出现肺栓塞三联征(

呼吸困难、胸痛和咯血)

者不足30%。·

急性PE未经治疗的患者病死率达5-30%。·

院内死因第一位提高预防意识，早期识别规范治疗。危险因素·原发性：先天性，遗传变异引起-V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏·继发性：后天获得性-骨折

、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、吸烟、产妇、

肾病综合征大部分住院患者有1个或多个VTE危险因素内科疾病相关危险因素·心功能不全、急性心梗·COPD、间质性肺疾病·

肾病综合征·

急性感染·结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍肿瘤与VTE发生密切相关·肿瘤患者新发VTE风险高·

肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4倍，肺癌、结肠

癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤(正

常人46倍)、脑部肿瘤(20倍)和胰腺癌(16倍)相对

风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和

肺癌也是高发人群。·

肿瘤手术后最初6周发病风险是健康人群90倍以上，仅次

于髋关节和膝关节置换术，且术后4-12个月仍维持较高

水平，可达30倍。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南外科手术或创伤DVT

相关危险因素·下肢骨折·膝关节置换术·严重创伤·脊髓损伤新发现的VTE

诱发因素·体外受精增加妊娠相关VTE

的风险高达7倍·输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险·

儿童PE

通常和深静脉血栓有关·严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南·

肺栓塞的预防一手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术

后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教

,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽

动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善

生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。·

物理预防及措施一

足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。·

药物预防措施一对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血

风险的利弊。一

骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE

发生在术后早期，

因此术后早期应选用。(低分子肝素、利伐沙班)2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一般措施怀疑肺栓塞休克/低压Yes

No高危

非高危PE=pulmonaryembolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90

mm

Hg

or

a

systolic

presure

dropby240mm

Hgfor>15minutes,ifnotcaused

by

new-onsetarrhythmba,hypovolhemia,orsepsis.2

0

1

4

E

S

C

指

南

对

肺

栓

塞

严

重程度初始危险分层没有课提供的检测手段，

病人不稳定寻找引起血压不稳定的其它原因可提供CTPA检查?No

Yes可提供CTPA

且

病人稳定心脏超声右心负荷量No

Yes寻找引起血压不稳定的

其它原因肺栓

塞

诊

断

流

程临床怀疑肺栓塞伴休克或低血压positive

negative按肺栓塞诊治CTPA检查怀疑肺栓塞无休克或低血压评估肺栓塞可能性临床中/低度怀疑D-dimerpositiveno

PEPEconfirmed

no

PE不治疗肺栓塞

治疗肺栓塞不治疗/进一步评估PEconfirmed治疗肺栓塞肺栓

塞

诊

断

流

程angiography临床高怀疑negatveCTPACT1'stHosp.XianJiaotongUniyCT37.2

tuut31.2tmviiteaB

YL:1200300Axial18.47mm

MIP

Yessel1CAO

LING

YUN

0957542Age:45years16Apr2009144148kVP:135mA.400msec.500mAs:200Thk:1

mmAquilionESC2014

PTE危险分层·简化肺栓塞严重指数评分PESI

(

sPESI)只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分

、收缩压<100mmHg和动脉血氧饱和度<90%这6个项目，每项计1分·将患者进一步分为低危

(sPESI=0)和中危

(sPESI≥1)怀疑肺栓塞?↵存在休克或者低血压是

否↵对高危患者开始诊断流

对非高危患者开始诊断程并做危险分层↵

流程并做危险分层确诊肺栓临床风险评估亚段或者亚亚段栓塞确诊肺栓中

危进一步危险分层高危患者↵

右心室功能(心超或CT)实验室检杳↵基于危

险

度

分

层

的

急

性

肺

栓

治

疗

策

略有一项阳性或者都是阴性中低危低危抗凝；住院治疗↵

抗凝；条件许可的话可以让患者出院或

者回家冶疗↵2014ESC两者都为阳性中高危抗凝；生命体征

监测；考虑挽救

性再灌注治疗开始再灌注治疗+急性肺栓塞治疗指南·

溶栓治疗一高危APE签署知情同意书·UK

20000

IU/kg/2h静脉滴注。·rt-PA用法：50～100

mg持续静脉滴注2h

。

·

时间窗-APTE

起病48小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症状的APTE

患者在6～14天内溶栓仍有一定作用。·

溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT,

当其水平低于基线值的2倍(或<80秒)时，开始规范的肝素治疗。2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识溶栓禁忌症·

绝对禁忌证：一活动性内出血一近期自发性颅内出血。·

相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(收缩压>180mm

Hg,舒张压>110mmHg)

近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病动脉瘤左心房血栓年龄>75岁。急性肺栓塞治疗指南·

普通肝素一首剂2000～5000

IU或按80

IU/kg静脉注射，继之以18

IU/kg/h持

续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次

,调整剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT,

使

APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，每日测

APTT

1次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。一由于应用普通肝素可能会引起HIT,故3～5日必须复查PLT。

若

较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。而普通肝

素治疗2周后较少出现血小板减少症。一

若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%,或血小板计数

小于100×109/L,

应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板

数量开始逐渐恢复。2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2019/9/1921普通肝素调整剂量静注80

IU/kg,然后静滴剂量增加4

IU/kg/h静注40

IU/kg,然后静滴剂量增加2

IU/kg/h无需调整剂量静滴剂量减少2

IU/kg/h停药1小时，然后静滴剂量减少3

IU/kg/hAPTT<35秒(<1

.

2倍正常对照值)35～45秒(1

.2～1.5倍正常对照值)

46～70秒(1

.5～2

.3倍正常对照值)

71～90秒(2

.3～3

.0倍正常对照值)

>

9

0

秒

(

>

3倍正常对照值)根据APTT调整普通肝素剂量的方法急性肺栓塞治疗指南·

早期肝素(2014ESC法安明，速碧凝)合用华法林一所有低分子量肝素均应按照体重给药(100

IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次)。一华法林口服，剂量?签署知情同意书-INR:2-3,达标后至少并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南NOAC对VTE的治疗和二级预防·多项试验结果示NOACs治疗急性VTE疗效和安全性不劣于标准的肝素/华法林方案。推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于

初始抗凝治疗及后续治疗(I

B)-利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗(利伐沙班15

mg,bid,3

周

后改为20

mg,qd.

。阿哌沙班10mg,bid,)7

天后改为bid。一达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用(达比加

群150mg,bid

。

大于80岁者，110mg,bid。)2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南利伐沙班的重要特点·不需像华法林一样常规监测抗凝强度。

·一般治疗人群不需要调整剂量。·

口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。·半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。

·不受食物影响。肾功能损害程度CrCl:50-80ml/min轻度肾功能损害CrCl:

30-49ml/min

中度肾功能损害CrCl:15

-

29ml/min重度肾功能损害CrCl<15ml/min20mg,每日1次15mg,每日1次15mg,

每日1次，谨慎应用

不推荐应用推荐肾功不全患者利伐沙班剂量利伐沙班说明书急性肺栓塞治疗指南·使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡

到

NOAC抗

凝·

INR小于2.0时可直接开始应用NOAC,若大于2.5

,则需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考虑开

始

应

用NOAC·

但NOAC向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至INR达到目标值才能停NOAC。一般需要5-10天。2019/9/1927阿司匹林在APE二级预防中的地位·

阿司匹林可以使无诱因DVT或PE复发风险

降低30-50%。(IIb

B)·虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但出血风险很低。对于不能耐受或拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服

阿司匹林进行预防。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南特殊情况PE

管理建议(癌症和孕妇)·

妊娠期疑似PE,要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证PE。对于没

有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分

子肝素的用量。·对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有

效，前3-6个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根

据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞治疗指南·

APE长期抗凝疗程一临时或可逆性诱发因素：3月一特发VTE/PE,

至少3个月，3月后评估出血和获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长期抗凝治疗。-再次发生的无诱因的PE:长期抗凝INR>3.0但≤5.0(无出血并发症)适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复

查INR.当INR回复到目标值以内后谓整华

法林剂量并重新开始治疗INR>5.0但<9.0(无出血并发症)停用华法林。肌注维生素K1(1.0-2.5

mg).

6-12小时后复查INR.INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗↵INR≥9.0(无出血并发症)停用华法林，肌注维生素K1(5mg),6-12小时后复查INR.INR<3后重新以小剂量华

法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，

可考虑输注凝血因子严重出血(无论INR水平如何)停用华法林，肌注维生素K1(5

mg),输注凝血因子，随时监测INR.病情稳定后需

要重新评估