2014年年ESC急性肺栓塞诊治指南

·肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原

因的一组疾病或临床综合征的总称·包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞征、羊水栓塞、空

气栓塞等第一页，共36页。肺血栓栓塞症常见病因·

VTE

是患者长期危险因素及临时危险因素相互作

用的结果。·

临时危险因素：感染、手术、创伤、制动、妊

娠、口服避孕药或激素替代治疗等·长期危险因素：影响长期抗凝治疗方案的选

择。病理生理·循环障碍和气体交换障碍两个方面。第二页，共36页。循环障碍：肺血管机械阻塞及肺血管收缩，导致肺血

管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发

心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。第三页，共36页。·气体交换障碍：血液动力学不稳定及低心排血量导致通气血流比异常、此外继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心

肺疾病均导致气体交换障碍。第四页，共36页。临床表现·肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞无任何症状，容易漏诊和误诊。·常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血

等·低血压、休克及晕厥尽管少见，但往往提示高

危肺栓塞·缺乏敏感性和特异性，指南建议采用Wells评分

和修正Geneva

评分评估肺栓塞的临床可能性第五页，共36页。评分项目分值(分)深静脉血栓的临床症状及体征(下肢肿胀和深静脉触痛)3肺栓塞的可能性大于其他疾病3心率>100次/min1.5近4周内有手术史或制动史1.5既往有深静脉血栓史或肺栓塞史1.5咯血1恶性肿瘤史(正在治疗或近6个月内治疗过或姑息性治疗)1注

：<2分为低度可能；2～6分中度可能，>6分高度可能第六页，共36页表1

Wells评分评分项目分值(分)年龄>65岁1以前有DVT或PE31个月内手术(全麻)、骨折(下肢)2恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或1年内治愈)2单侧下肢疼痛3咯血2心率75～94次/min3心率>95次/min5下肢深静脉触痛及单侧水肿4年3月5日第30卷第3期

ClinicalFocus,March5,2015,Vol30,No.3表2

mGeneva

评分注：<3分为低度可能；4～10分中度可能，≥11分高度可能中

第七凸ESI

评

分实验室检查·动脉血气分析提示低氧、低二氧化碳血症

·胸片排除其它肺部疾病·心电图提示右室损伤表现(

V1-4导联T波倒置,V1

导联QR波，SIQmTm

,

完全性或不完全性右束支传导阻滞等),·

最常见表现为窦性心动过速第八页，共36页。·D-

二聚体：·D-二聚体阴性预测价值高，能够可靠排除急

性肺栓塞；·

阳性不能直接诊断肺栓塞。·

年

龄

<50标准界值500μg/L;超过50岁患者的正常界值为：年龄×10μ

g/L。第九页，共36页。·肺动脉CT

血管造影(CTPA)

:·仍是肺栓塞重要的诊断手段。·

当肺栓塞临床可能性低而CTPA

阴性，则可排除

肺栓塞·

当肺栓塞临床可能性高而CTPA为阴性，则需进一步检查。·

当肺栓塞可能性中度或高度且CTPA在段或段以上肺动脉发现栓子，则可确诊肺栓塞·肺栓塞可能性低且CTPA阳性的预测价值不大。第十页，共36页。·肺灌注显像：一肺灌注显像是疑诊肺栓塞可靠的检查手段，肺通

气扫描的目的是增加检查的特异性。·肺动脉造影：一肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，随着CTPA

的普及

其应用逐渐减少。目前肺动脉造影主要用于急性肺栓

塞介入治疗的定位诊断。·核磁肺动脉造影：一目前仍存在检查敏感性低、满意成像成功率低第十一页，共36页。·超声心动图：疑诊肺栓塞时，超声心动图结果正常并不能

排除肺栓塞，而结果异常也不能直接诊断肺

栓塞。表现：右心室扩张，也是进行危险分层的有

价值指标。右心室射血方式改变或右心室收缩功能下降对肺栓塞具有较高的阳性预测价

值。第十二页，共36页。·其它参数包括：右心室梗死引起的右心室游离壁运动异常、三尖瓣环收缩期位移、组织多普勒和室壁张力评估的右心室功能参数。

·加压静脉超声：绝大多数肺栓塞来源于下肢深静脉血栓形成，从而判断和预防肺血栓

栓塞。第十三页，共36页。急性肺栓塞诊断策略·联合临床可能性评估、D-

二聚体水平、影像学等

手段，采用合适的诊断流程进行诊断。·

根据不同的危险分层采取不同的诊断流程

伴休克或低血压疑似高危肺栓塞的诊断流程不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断流程第十四页，共36页。·伴休克或低血压且高度怀疑肺栓塞诊断一应与急性瓣膜功能不全、心包填塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层等进行鉴别。首选床旁超声心动图检查0一极度不稳定患者如超声心动图提示右心室功能不全，

则可直接给予再灌注治疗，无需进一步检查。经治疗

病情稳定后应进行CTPA

确诊。第十五页，共36页。伴低血压和休克的疑似PE

病例是否可立刻行CT肺动脉造影不

能

“能超声心动图右室超负荷表现寻找其他引起血流动力学不稳定的原因寻找其他引起血流动力学不

稳定的原因没有其他检查手段

或患者不稳定可行CT肺动脉造影

或患者稳定PE

特异性治疗初

始再灌注治疗阳性

阴性CT肺动脉造影第十六页，共36页。有否·不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断-CTPA是疑诊肺栓塞最重要的检查手段，但不应成为常规的筛查手段。-CTPA

是高度可疑肺栓塞的一线选择，是低中度可疑且D-二聚体升高患者的二线选择。一对急诊患者联合D-二聚体及临床可能性评估更为合理

,可排除约30%的患者。值得注意的是，高度可疑患

者不应进行D-二聚体检测，因为少数患者有假阴性可

能。第十七页，共36页。不伴有休克或低血压的疑似PE

病例评估PE

的可能性(临床判断或预测评分)临床低/中度可能或PE

不可能临床高度可能/PE

可能CT肺动脉造影阴性排除

阳性确诊D-

二聚体阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除不治疗阳

性

确

诊治疗b不治疗“或

进一步检查治

疗第十八页，共36页。早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级

Ⅲ~V或

sPESI>1⁴影像学提示右室功能不全心脏实验室生物标志物高危中危十中危-高度中危-低度(+)d一十十十(+)双阳性一个(或没低危一一有)阳性选择性检查；若检查，均为阴性急性肺栓塞早期危险分层表

2

急性肺栓塞早期死亡风险分层第十九页，共36页。是指南推荐的高危

患者诊断流程确诊肺栓塞高危患者重再灌注治疗中高危患者中低危患者低危患者事事抗凝；监测，抗凝；考虑早期出考虑补救性住院治疗院；门诊监再灌注治疗36页。护；抗凝否指南推荐的非高危患者诊断流程确诊肺检家临床风险评估(PESI或sPESI)PESI分

级

ⅢIV或sPESI≥1中危患者进一步危险分层1右心室功能(超声或CT),

生物标志物两者均阳性

两者之一阳性或均期性临床怀疑肺栓塞1休克或低血压?PESI分

级I-Ⅱ或sPESI=0急性肺栓塞治疗·

血液动力学和呼吸支持：·高危患者主要死亡原因为急性右心衰竭。因此

过量输液无益甚至有害，适量输液(500

ml)可增加血压，维持急性肺栓塞患者的心指数。·

可以给予血管收缩药物。一去甲肾上腺素适用于合并低血压的患者。一对心排量下降但血压正常可考虑应用多巴酚丁胺

和(或)多巴胺，但应注意有导致肺通气-灌注不匹配可能。一肾上腺素兼有去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点

,也适用于合并休克的肺栓塞患者。第二十一页，共36页。·低氧血症可通过吸氧改善，严重患者可考虑机

械通气，应尽量避免机械通气对血液动力学的

不利影响。第二十二页，共36页。抗凝治疗：·

目的是预防早期死亡和复发·

新型药物不仅抗凝效果不劣于华法林而且在

大出血等安全性终点事件方面优于华法林·利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗一

利伐沙班：15

mg,2

次/d,3

周后改为20

mg,1

次/d;阿哌沙班：10mg,2

次/d,7d

后改为5mg,2次/d·

达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后

才

能

予

以

应

用一达比加群：150mg,

2次/d,>80

岁患者：110

mg,2次/d第二十三页，共36页。·

4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能

损害的患者·长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性

静脉血栓栓塞事件。新版指南对·可逆性诱发因素(服用雌激素、妊娠、临时制

动、创伤和手术)导致的肺栓塞患者推荐抗凝

时程为3个月。第二十四页，共36页。·

对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者(特

发性静脉血栓)建议抗凝至少3个月，3个月

后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝

治疗·对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建

议长期抗凝治疗·对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建

议长期抗凝。第二十五页，共36页。·

长期抗凝治疗药物选择·

大部分患者应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者应用

低分子量肝素比维生素K

拮抗剂更加安全有效。·

3种新型口服抗凝药(利伐沙班20

mg

1次/d;阿哌沙班：2.5

mg,2次/d;达比加群：150

mg,2次/

d,>80

岁

患

者

：110

mg,2次/d)可以替代华法林用于长期抗凝治疗。依度沙班由于在长程抗凝

方面尚未进行临床试验，不推荐应用。·此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防

中的地位，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物

的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防。第二十六页，共36页。溶栓治疗·溶栓治疗比单纯肝素抗凝能更快地恢复肺血流灌注，更快降低肺动脉压力和肺血管阻

力，改善右心室功能。·

目前常用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。·溶栓治疗最佳时间窗为发病48

小时内，但发病

6~14天内溶栓仍然有效第二十七页，共36页。·溶栓治疗对血液动力学稳定的急性肺栓塞仍存

在争议·

经皮导管介入治疗：尽快清除阻塞主肺动脉

的血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率·腔静脉滤器：有抗凝绝对禁忌证及接受足够

强度抗凝仍复发的肺栓塞患者可选择静脉滤

器植入术。·外科血栓切除：外科血栓切除适用于高危肺栓塞

、高-中危肺栓塞。第二十八页，共36页。慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH·主要表现：呼吸困难、乏力、活动耐力减低

·主要由于近端肺血管血栓栓塞及终末端肺循环重构，导致肺血管压力进行性升高及右心负荷逐渐增加·

急性肺栓塞的一种长期并发症，但不推荐对所有

的无症状急性肺栓塞患者筛查CTEPH第二十九页，共36页。·

CTEPH诊断需满足2

个条件：·①右心导管平均肺动脉压力≥25

mmHg,肺毛细血管锲压≤15

mmHg·②肺灌注显像显示至少一个肺段的灌注缺损，或肺动脉CT

成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞第三十页，共36页。超声：三尖瓣反流>2.8m/s

及>3个月的抗凝治疗V/Q

扫描阴性不确定

至少1～2个节段缺损排除CTEPH

不确

定CTEPH

可

能CTEPH右心导管和肺动脉造影(传

统

DSA、

多

排

CT

或MRI)注：CTEPH:

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

V/Q:核素肺通气/灌注显像

DSA:数字减影血管造影

CT:

计算机断层摄影术

MRI:

磁共振成像CTEPH

诊治流程临床怀

疑CTEPH明确诊断CTEPH终身抗凝治疗√CTEPH

团队评估是否可以手术治疗可以手术