病案管理科运用PDCA循环提升出院病案复印服务质量持续改进品管圈案例

改进服务模式，持续提高病案复印服务质量

---出院病案复印服务质量持续改进案例

省立医院统计与病案管理科

病案不但真实记录了患者的病情及诊疗经过，是复诊、就诊的重要资料；也是医保、新农合、商业保险等报销所必须的凭据。因病案管理的要求，患者出院后一般十余天才能复印病历。传统病历复印服务采取的是“面对面”的服务模式，即患者出院一定时间后患方带相关证件再到医院来复印病历，因我院外地患者较多，不仅造成时间上的浪费，也增加了往返交通费用，且多因患方不掌握国家复印病历或报销的规定，所带证件或复印的病历内容不符合相关要求等原因而导致多次往返，引进患方不满、投诉。为切实把服务于临床和患者的便民、利民、惠民措施落到实处，病案管理科转变服务模式，在充分调研的基础上，自2011年10月联合“山东省邮政速递物流有限公司济南市分公司”开展了出院病历复印及特快专递服务，拓展服务功能，除继续为患方提供自己来院复印病历外，开展了出院病历复印及特快邮递服务，且自2013年10月周六、周日也提供服务，受到患者、医务人员的好评，现将具体实施过程总结如下。一、第一循环2011-2012年标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查

图表1、PDCA--为出院患者提供病历复印服务

促进病案复印报务质量持续改进的进程（1）计划Plan：分析现状:部分医、患对复印病历服务不满意(尤其是外地患者)诊断原因:医\患不知;往返改进计划：提供复印邮寄服务执行Do：成立小组：明确分工：复印量、外地患者、用途、内容、费用、投诉原因协调沟通：病案科、物价科、快递公司、宣传处（张贴位置）文件：方案、汇报领导、告知牌（检查Check：收集资料：定期满意程度：医、患评价：效果好、四方受益(医护、患、公司、病案科)不足：某一县医保、商保要求内容多处理Act：积累经验：全面推广：全国、全省未解决问题：复印邮递人员工作环境、工作负荷大（一）重视患方投诉，成立专门小组。2011年9月，由医务处副处长常艳群任组长，病案管理科张祖煌副科长任副组长，成立了品管圈小组，利用PDCA循环法开展工作。具体人员组成为：组长：常艳群副组长：张祖煌组员：孙巧珑胡硕伟刘杰华石礼祥2013年组长由统计病案科张喜雨科长担任。（二）认真对待患方投诉，分析查找原因。

小组人员认真对待患方的投诉，对2010-11年患方复印病案投诉原因进行了汇总分析。利用根因分析法将全部引起投诉的原因逐一逻列出来（详见图表1），再使用主次原因分析（pareto图）排列出主要原因（详见图表2）。通过分析，发现主要原因为：1、来院复印病案的患方(包括患者、患者家属、公安部门工作人员等)不清楚国家相关复印病案的规定，所带证件不符合要求（占77.7%）且以外地患方占多数（80.22%)（虽然我院已在给患者的出院记录背面印刷了“山东省立医院病案对外服务规定”）；2、患方来院复印病案时期望值高，认为病案是“自己”的东西，是小事，来院后医院就应提供复印（占13.4%）且认为应复印全部病历资料；以上两原因占总投诉原因的91.1%3、临床科室完成病历不及时，送交病案科病案迟（占4.5%）；扫描公司未在规定时间内完成病案扫描、网络不通畅致病案图像不能在病案科调取（占2.1%）;还有少数市县医保、新农合部门工作人员不掌握相关报销所需病案资料，自认为医院提供的复印资料不符合报销需求等原因。政策

其他原因

投诉(不满意）医务人员、科室、医院患方卫生部制度医院规章制度不了解相关规定期望值高

图表2、2011年患者复印病历投诉原因制度知晓落实不到位工作流程（服务意识）医师完成不及时病房送病案科迟病案科流程公司软件扫描医院网络监管指导力度

医（商）保新农合部门

病人不配合医疗事故处理条例原因例数比例(%)患方原因45077.7期望值高8013.4回收不及时264.5扫描、网络122.1其他142.4合计579100图表2、患者复印病历投诉原因分析图表3、患者病历复印投诉原因--排列图

（主次因素分析图/Pareto图）

患方不了解

期望值高回收扫描网络其他人次

6

0

100

150

200250

50****0102030405060708090100%*（三）根据主要原因，制定计划并落实。工作小组根据其主要原因，制定了相应的计划，并与其他部门进行沟通、协调，最终达成共识，出台了“山东省立医院出院病案复印与特快专递服务规定”，具体做了以下工作：1、调取一周所有复印病案的页数、复印内容、用途、复印人等已复印病案的信息进行分析，对每份复印病案的金额进行统计，计算出为医保、新农合、商业保险报销等需求的复印一份病案的均价为8.75元（复印0.5元/张）；为就诊等需化验报告单者均价为18.5元/份（详见附件1），并拟定出复印病案内容套餐个一、二（复印病历内容一包括包括病历首页、入院证、出院记录、入院记录、手术记录、特殊检查报告单、输血记录单、医嘱单；病历内容二包括病历内容一+化验报告单+心电图）；2、与物价科沟通，由原来患方来院复印病案时据实际张数收费改为需邮递者出院办理复印病案手续时先交费，复印病历内容一和内容二者分别按每份按10元、20收费（不满20页、40张者印至20、40张），并商议好工作日、节假日的收费窗口；3、联系“山东省邮政速递物流有限公司济南市分公司”（因经调查，只有邮政快递能投送到村庄，且为国有单位），商议快递收费、投递时间等；4、电话联系腾县、梁山等医保、新农合部门，沟通复印病历内容一能为患者提供报销所需；5、综合以上内容，起草“山东省立医院出院病案复印与特快专递服务规定”初稿，向分管院领导汇报同意后，召开医务处、病案科、物价科、收费处、快递公司、宣传处等相关部门参加的协调会，对初稿进行讨论修改，达成共识：由医务处负责制定发布文件；病案科制定工作流程(附件2）、提供快递公司现场工作人员工作场地；快递公司负责制定展板；宣传处负责规定病房展板张贴位置；收费处负责按病案科提供的收费条进行收费等。6、在以上工作均落实后，医务处统一下以医院文件—“山东省立医院病案（病历）复印与邮寄制度”并执行（文件、展板见附件2）

附件1、复印病案费用统计表附件2、病历复印邮寄流程

→患方办理出院手续后，持身份证件及结算发票（法定节假日，包括元旦、春节、清明、端午、五一、十一、中秋除外）;→病案管理科(审核证件、登记；将患者姓名、住院号等书写在信封上)→患者持信封到邮政速递公司（填写特快专递详情单；收取邮递费，开发票）→每日下班前将填写好详请单的信封交病案科，双方核对;→病案科人员保管信封，10天将出院病历复印件装入信封、封口;→交邮递公司，3天内送给患方。附件3、山东省立医院出院病历复印与特快专递寄递服务◆复印病历方式及流程：1、邮寄病历2、和自已来院现场复印两种方式任您选◆服务费用：1、病历复印费：。2、特快专递邮递费3、邮件时限：自办理病历复印及特快专递手续后15日左右投递到您指定的地址。◆复印病历内容：1、病历内容一：2、病历内容二：◆申请复印病历者身份证件说明：◆咨询电话：

（四）效果：通过以上措施，病历代复印与特快专递服务的相关信息以简单、明了的告知形式（见附件）张贴在每一病区的护士站附近，内容包括出院病历复印与特快专递寄递办理流程、服务费用、邮寄时限、所需证件说明、复印病历内容提示、咨询电话等，患者自一入院起即知道了复印病历的相关要求，住院期间即将相关证件准备齐全，杜绝了因患方所带证件不符合要求而引发的往返；同时减少了医护人员就病历复印方面的告知，减轻了工作量，使其有更多的时间关注患者的诊疗；同时因病案管理科集中复印出院病历，邮递公司在医院现场办理快递服务，提高了病案工作效率，医患满意度明显提高，因复印病历引发的投诉明显减少，投诉量由2010年有578次降到2012年的12次（详见图表3、4、5），并在2011年全国病案年会、全省等进行了推广，卫生厅网站等进行了报道。总之，一件小小的出院病历复印与特快专递服务，惠民、惠医、惠邮，受到广泛的好评及赞同。

图表4、出院患者复印病历与投诉对比

中心院区2011—2012年图表5、推广、交流

2011年9月，协办中国医院协会病案管理专业委员会在济南召开的第二十届学术年会及病案信息管理新进展学习班。近200余参会代表到省立医院病案科参观交流。（五）未解决主要问题1、复印地点在二号病房楼地下一层，患者不易找到，且通风差，复印工作人员、邮递人员的工作环境需改善；2、复印工作人员手工登记内容较多，工作量大；3、病案工作人员少，周六、周日不能满足患方复印需求4、入病案科的病案从入科到归档上架有多个处理环节，有时不能掌握病历在何处（质控、编码、扫描等环节）。五、持续改进（一）已做工作：

2013年，小组组长张喜雨带领小组成员，对一年多的工作了回顾分析和调研，征求患方、医护人员等多方意见，对工作流程进行了改进优化，更加方便了患者和医务人员，真正体现了服务于患者、服务于临床等科室服务理念，具体改进的内容主要包括：1、周六、周日按正常工作日提供病案复印、邮寄服务；2、患方由原来不是患者本人复印必须带授权委托书，改为与病案首页联系人等内容比对，若为同一人，可不进行授权委托；3、向医院有关领导申请，新建房屋2间，复印地点由二号病房楼地下一层搬至保健楼东头门诊与病房连廊处，即改善了病案科复印、邮寄人员的工作环境，又方便了患者和医务人员（见图表6）；

二、第二循环：持续改进（2013年—）标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查图表6、PDCA持续改进--为出院患者提供病历复印服务

第二个循环—2013年

促进病案复印报务质量持续改进的进程(2)计划Plan：分析现状:病案科、医务人员不满意周末不办理诊断原因:人员少、环境差、工作量大改进计划:增加人员，信息化改变场所、环境执行Do：小组分工：人员、场地、软件、工作流程优化协调沟通：医务部、病案科、基建办、人力资源部、信息网络中心、收费处决策：新建工作场所、增加人员检查Check：收集资料：定期满意程度：医、患评价：病案科工作人员、医师、患者满意，超过预期效果处理Act：积累经验：充分利用信息化手段，提高质量效率服务全面推广：全国、全省持续改进：云平台、稠匙（一）对第一循环未解决的及新调研发现的问题进行分析

2013年，小组组长张喜雨带领小组成员，对一年多的工作了回顾分析和调研，征求患方、医护人员等多方意见，对第一循环存在的问题（见上）进行疏理，并提出了整改建设。（二）改进执行

小组人员按各自分工，对医院领导、人力资源部、基建部等提出申请，阐明理由、措施及可行性，征得了医院领导和相关部门的支持，医务部、基建办、人力资源部、信息网络中心等部门协调沟，达成共识，并逐项落实，更加方便了患者和医务人员，真正体现了服务于患者、服务于临床等科室的服务理念，具体改进的内容主要包括：1、周六、周日按正常工作日提供病案复印、邮寄服务（因病案工作人员增加）；2、患方由原来不是患者本人复印必须带授权委托书，改为与病案首页联系人等内容比对，若为同一人，可不进行授权委托；3、向医院有关领导申请，新建房屋2间，复印地点由二号病房楼地下一层搬至保健楼东头门诊与病房连廊处，即改善了病案科复印、邮寄人员的工作环境，又方便了患者和医务人员（见图表7）4、制作、发放“山东省立医院病案（历）打印与邮寄便民服务卡”，更方便患方了解相关服务信息；5、对出院病历进行条码扫描示踪，掌握每一份病案所在的地点和使用人，即保障了病案的安全性，又能随时调取所需病案；6、病案科工作人员由手工登记患方复印人相关信息改为读卡器读取患者和复印人信息，通过病人身份识别系统，登记来院打印病案人员的真实身份7、计算机自动生成包括复印人基本信息、复印时间、内容、用途、操作等复印登记本，减少了工作人员工作量，提高了效率，并保障了登记质量和数据的信息化管理。

图表7、持续改进措施

--复印地点由二号病房楼地下一层搬至保健楼东头门诊与病房连廊图表8、持续改进措施

---病案（历）打印与邮寄便民服务卡

实现一份病案一个条码，每一工作环节均扫描病案条码

病案从病房归档到病案科立即建立条码跟踪病案，了解病案使用的去向确保病案及病案数据不丢失

把握归档、上架等病案进出关。建立病案追踪、回溯机制图表9、持续改进措施---病案示踪系统

通过病人身份识别系统，登记来院打印病案人员的真实身份

保证病案安全性，严防病人的隐私和个人信息的泄漏登记打印病案操作者，责任到人图表10--持续改进措施---病案打印登记系统（三）持续改进效果：通过以上持续改进，病案科复印工作人员、快递人员的工作环境得到改善，通过利用计算机信息化手段改进了工作流程，提高了工作效率和工作服务质