手术室运用PDCA循环提高手术室无菌物品管理精准识别率品管圈QCC成果汇报

提高手术室无菌物品管理精准识别率圈的组成：圈名手护圈辅导员圈长XXX成立日期20XX.6.3圈员

所属单位XX市妇产科医院手术室主要工作临床护理工作活动期间20XX年6月-20XX年12月共计开会9次QCC活动步骤2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定无效果10.检讨与改进备选主题评分项目可行性重要性迫切性效果性总分排名28402624118提高手术等候区家属的满意率183024281002减少手术全程中器械缺损的发生率20352320983减少手术收费错误的发生高手术室护理病历书写的准确率20262426964采用1分、3分、5分法来评分，总得分最高者即为此次选题。

主题选定CompanyLogo提高手术室无菌物品管理精准识别率本期主题：提高手术室无菌物品管理精准识别率

对病人而言对医院而言对自身而言

关系到到病人手术后的康复

与病人的健康关系密切感染监控的重要指标代表医院安全水平

手术成功的关键计划进度拟定表月份周次步骤20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年09月20XX年10月20XX年11月20XX年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订实施与检讨效果确认标

准

化检讨改进成果发表现状自述:没有进行此QCC之前，我们对于无菌物品管理的情况难度大——无菌物品数量多、种类多费时费力——采用储存柜上挂“先用”标识牌，使用后不及时移入相应柜内，护士需不定时去无菌物品间移动标识牌，甚至需将无菌包一包一包搬动。效率低——每班必须一包包查有效期漏发现——仍存在遗漏现象增加成本——不能及时合理调配无菌包，使重复消毒率增加时间6月10日6月11日6月12日6月13日班次早晚早晚早晚早晚项目内容过期包装破损湿包标签错误包装污垢排列有误包装松散其他现状把握——查检表无菌物品管理精准率现况值70%改善前数据收集-找要因项目数目所占比例(%)累积百分比(%)排列有误2333.333.3过期2130.063.3包装破损1318.3湿包710.892.4标签错误34.396.7包装污垢22.599.2其它10.8100合计12010081.6改善前柏拉图-要因验证序号项目数目所占比例累积百分比10%2排列有误2333.30%33.30%3过期2130%63.30%4包装破损1318.30%81.60%5湿包710.80%92.40%6标签错误34.30%96.70%7包装污垢22.50%99.20%8其他10.80%100%合计70100%81.6%

目标设定目标值=现况值+改善值

=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）目标值=70%+(70%×81.6℅×45℅)=95.7%经大家自我评估，全科讨论，由于无菌物品管理的人员多，涉及多个科室，工作中也没有专职人员时时监督，更依赖于每位工作人员的自觉性，我们将圈能力切合实际设为45%目标设定

70%95.7%改善度25.7%客观原因人员问题

个人情绪手术接台多，心急知识缺乏工人难掌握培训少实习生流动快新人多急躁检查麻烦器械使用率低品种多需求不同类型多主观原因有效期掌握不清

专业培训少不良习惯养成

设施环境

操作不规范空间小标识不清位置不正确掉落

货架高叠放

手上看不到污染物操作次数多

工作繁忙

手术量少监督力度不够

意识淡漠认识不足放松警惕有效期掌握不清同种器械包数量多无菌物品过期对3项改善重点通过画鱼骨图的方法进行解析，我们找到导致无菌物品出现过期、排列错误、包装破损的真因，分别进行对策拟定及实施问题点原因对策提案者执行者完成时间

排列有误1.手术中器械归位未按照指定位置放置2.器械种类多，没有合适的容器容纳3.医生来自五湖西海，习惯不同4.手术种类复杂，所使用的器械有叠放情况5.标识不明确，空间狭小

1、加强人员培训，提高人员意识，加强监督2、总结医生手术喜好，整理器械类型，整合包内器械物资，减少单包器械。3、根据6S管理方案，对所有器械做好对应明确标识，取放明显，不易出错。4、设置专用容器，装单封器械，并标识清晰。5、器械一种类一筐，不出现叠放方式6、减少人工翻阅，将标识贴置位置进行改变，方便扫描方便检查全体圈员20XX.10

过期1.手术量少，备用器械过多2.有效期检查不到位3.漏查4.难度大，费时费力5.消毒方式方法多6.重视程度1.加强人员培训，做到人人知晓，人人做到，并且提高监督力度。2.根据手术喜好，整理所有器械，整合整顿，使用6S管理方法对器械进行标识及数量规范。3.使用追溯系统，扫描枪对器械唯一码进行扫描，做到电脑自动提醒功能，减少人力物力检查。4.有备用器械在手术中未使用的则做到归还到位，所有手术结束后清查制度。5.改进检查时间，待手术房间整理后检查。6.挂“先用”标识牌，取用直接看牌选择，做好及时换牌。XXX全体圈员20XX.11包装破损1.人工一包一包检查有效期2.标签贴纸位置不佳，需要人工翻阅3.标识不明确，空间狭小1人力检查费时费力，又容易照成包装损耗，我们首先减少纸塑包装，尽可能的使用无纺布包装，另外，将黏贴的标签更换至合理位置，减少翻动2.根据6S管理方案，对所有器械做好对应明确标识，取放明显，不易出错。3、设置专用容器，装单封器械，并标识清晰。4、器械一种类一筐，不出现叠放方式。全体圈员20XX.10QCC制定计划对策一览表对策对策名称使用追溯系统，扫描枪对器械唯一码进行扫描，做到电脑自动提醒功能。主要因素无菌物品有效期检查不到位，管理费时费力改善前：1.人工一包一包地翻动器械包，检查有效期，费时费力2.手术器械包数量多，人工检查容易出现遗漏3.护士在检查时不够仔细，容易出错4.在手术间的无菌物品检查时容易遗漏5.梅雨季节无菌物品有效期短对策实施：引进追溯系统，对器械码进行扫描，并能做到电脑自动提醒有效期负责人：实施地点：手术室、供应室对策处置：1.引进电脑追溯系统，由专业人员对手术室、供应室电脑进行系统更新，配备扫码枪2.科室全体人员学习如何应用扫码枪，如何查看过期提醒功能3.学习如何将过期物品及时移出对策效果：实施2个月后无菌物品有效期检查精准识别率提高了28%PDCA对策实施与检讨今天主要来说一下关于无菌物品有效期如何做到精准管理19

卫生部2009年4月1日颁布了新的医院消毒供应中心(CSSD)管理规范4.2.2条款中明确规定

“应建立质量管理追溯制度；应完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。”

强制性规范！！！管理规范CompanyLogo疏忽手工记录各环节工作记录的不真实无法进行有效追溯造成无菌区污染质量缺乏保证无法进行统计供应量质控数据收集不全不能提供的成本核算造成感染手术室/供应室信息化现状消毒供应中心（室）需求分析：发包以后，不知包去了哪里？如果发现某个物品包监测存在问题无法召回院内感染，无法追溯到个体物品包物件丢失，过期失效问题发放回收追溯控制减少库存和积压，加快物流全院成本核算缺乏消毒物品供应的统计内容供应室内部管理难以做到流程控制和质量管理手工书写易疲劳，效率极低

随着医院信息管理建设的发展和深入，采用先进的射频识别模块技术，结合数据库技术，通信和信息技术来解决手术室大量手术器械管理和数据的采集，从而改变传统的工作模式。以往手术室需要人工记录器械的一切情况，每天都要逐一的检查灭菌包的有效期。手术室器械追溯管理系统的建立弥补了这一空缺，他能准确记录手术器械处理的全部数据，实现了手术室器械管理过程中的质量追溯与控制。手术器械的追溯体系系统简介支持跨平台多种数据库的分步式综合系统。建立在Windows系统下的数据库

系统架构完整无线射频识别通过在数据库服务器，系统中各个模块间有效的协同工作，来完成整个供应业务工作。系统采用每个器械包配带一个唯一标签的方式，来生成和存储器械包流程中各个环节的属性信息通过对器械、人员各环节的工作状况信息的采集，可以追溯器械包在整个工作流程中的所有信息。利用生成的各个环节的信息来达到对整个流程的管理。做到完整、灵活和实时的器械包流程追溯系统CompanyLogo质量控制过程的记录与可追溯要求控制过程记录建立清洗消毒、灭菌操作的过程记录可追溯要求对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度记录应具有可追溯性，资料的有保存期限的要求总结，并向管理部门汇报系统功能完成供应室信息化管理器械包信息化业务流程信息化人员工作信息化手术器械包信息追溯质量追溯有效期追溯使用追溯计件计量工作量追溯CompanyLogo手术结束器械包双人清点后，在明细单上注明手术间号、洗手、巡回护士，便于核查，包好放在污染区存货架上，供应室定时收取，供应室通过扫描包内条形码进行回收。系统自动记录器械包消毒核实人员、消毒锅炉号、核实时间等信息。信息核实完成后，数据上传至服务器，以便器械包信息的追溯。器械包消毒完成后，送往无菌室存贮。器械包消毒完毕后存入无菌存贮室，通过消毒供应系统，系统自动记录器械包类别、存入时间、取出时间、有效期等信息。可通过信息管理查询系统进行库存及有效期的查询。回收灭菌存放使用清洗打包派专人清洗，双人核对后打包，打印器械标签，并将追溯系统进入开始程序。一体化追溯流程改善-使用手术室追溯系统清洗灭菌扫描发放扫描扫描回收物品打印标签包装灭菌结束扫描物品溯物品使用扫描无菌物品灭菌追溯流程改善后现况-照片LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLORE改善后无菌物品间一角

器械清点图文并茂无菌物品扫码发放效果确认1.活动前后圈员自我评价评价项目活动前活动后活动成长正负向总分平均总分平均解决问题能力31.52.8644.24.0240.32%正责任心37.53.4149.54.532.00%正沟通协调38.33.4847.34.323.50%正自信心34.53.14454.0930.43%正团队凝聚力39.33.5748.14.3722.39%正积极性36.63.3347.54.3229.78%正品管手法26.62.4241.53.7756.02%正和谐度393.5548.54.4124.36%正CompanyLogo雷达图QCC效果（有形成果）确认报告表效