胃大部切除术的解剖手术步骤

胃大部切除术的解剖胃位置

大部份左季肋区小部份腹上区毗邻

前壁：肝左叶、膈、腹前壁后壁：胰、横结肠、左肾、左肾上腺等。胃形态二口贲门幽门二弯胃小弯胃大弯二壁前壁后壁分部

(四部)

贲门部胃底胃体幽门部幽门窦（胃窦）幽门管

胃壁构造

粘膜粘膜下层肌层

外纵中环内斜外膜(一)胃的手术局解

1．位置与毗邻胃在中等充盈时，大部位于左季肋区，小部位于腹上区。贲门位于膈的食管裂孔下方2cm处，恰在第11胸椎体左侧；幽门位于第1腰椎体右侧，距中线约2cm处。胃的位置可因体位、呼吸及其充盈程度而变化。胃前壁右侧邻肝左叶，左侧邻膈；中下部直接贴剑突下方的腹前壁，称为胃的游离区，所以剑突下方是胃的触诊部位。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、膈脚、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同构成“胃床”。腹膜壁腹膜：衬于腹盆壁内表面脏腹膜：贴覆于腹、盆脏器的表面脏腹膜和壁腹膜互相延续，移行、共同围成不规则的潜在性腔隙，称腹膜腔，仅含少量浆液腹腔与腹膜腔的区别(1)大网膜与小网膜。小网膜：是连于肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构，可分为肝门到胃小弯的肝胃韧带和肝门到十二指肠上部的肝十二指肠韧带。大网膜：是连于胃大弯与横结肠之间，似围裙垂于小肠，结肠前面由四层腹膜构成的结构。有重要的防御功能。网膜囊：位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，又称小腹膜腔。网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔，二者借网膜孔相通。腹膜的形成物大网膜大网膜大网膜大网膜由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的四层腹膜构成。成人大网膜四层互相愈合，呈围裙状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带,内有胃网膜血管走行。后两层包裹横结肠后延伸至腹后壁，叫横结肠系膜。大网膜大网膜由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的四层腹膜构成。成人大网膜四层互相愈合，呈围裙状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带,内有胃网膜血管走行。后两层包裹横结肠后延伸至腹后壁，叫横结肠系膜。小网膜肝胃韧带肝十二指肠韧带

(2)韧带

1)胃结肠韧带：连于胃大弯与横结肠之间，为大网膜前两层的上部。

2)肝胃韧带：属小网膜的一部分。

3)胃脾韧带：由胃大弯左侧连于脾门，其上份内含胃短血管，下份内有胃网膜左血管。4)胃膈韧带：由胃底后面连至膈下。做全胃切除时，须切断此韧带后才可游离胃贲门部和食管。5))胃胰襞：是胃小弯近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹膜皱襞，内有胃左静脉。3．血管

(1)动脉：胃的动脉均来自腹腔干的分支。

1)小弯侧：胃左动脉发自腹腔干，向左上行经胃胰襞深面至贲门附近转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯右行，并沿途发出食管支和胃前、后壁支(5～6支)。有时肝固有动脉左支或副肝动脉起于胃左动脉，故手术结扎时宜慎重。胃右动脉多起于肝固有动脉，有时起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，在肝胃韧带内沿胃小弯行向左上，沿途分支分布于胃前、后壁。胃左、右动脉的终支常吻合成胃小弯动脉弓。

2)大弯侧：胃网膜右动脉发自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层之间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合为胃大弯动脉弓，沿途分布于胃前、后壁和大网膜。胃网膜左动脉起于脾动脉末端或其分支，经胃脾韧带入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行，沿途分支至胃前、后壁和大网膜。

3)胃底部：从脾动脉末端或其分支发出3～5支胃短动脉，经胃脾韧带分布于胃底。另约72％的人自脾动脉或其上极支发出1～2支胃后动脉，于网膜囊后壁腹膜后方上行，经胃膈韧带至胃底后壁。(2)静脉：胃的静脉多数与同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统。胃左静脉(胃冠状静脉)汇人肝门静脉或脾静脉，其食管支在食管下端与奇静脉食管支相吻合，形成食管静丛，该丛为肝门静脉系与上腔静脉系的吻合处之一。胃右静脉汇入肝门静脉前接受幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志。胃网膜右静脉汇人肠系膜上静脉，胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉汇入脾静脉。4.神经

(1)交感神经：胃的交感神经节前纤维发自脊髓胸6～10节段侧角，经交感干、内脏神经至腹腔神经节换元，节后纤维随腹腔干的分支至胃壁。交感神经能抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。

(2)副交感神经：来自迷走神经。迷走神经前干下行于食管腹段前面，约在食管中线附近浆膜深面(手术寻找前干时，需切开此处浆膜才能显露)，于贲门处分为肝支与胃前支。肝支有1～3条，于小网膜内右行参加肝丛；胃前支伴胃左动脉于小网膜两层之间右行，距胃小弯约1cm，沿途分出4～6支至胃前壁，最后于胃角切迹附近分出1～3条终末支，呈鸦爪形分布至幽门窦及幽门管前壁，称为胃窦前神经。迷走神经后干贴食管腹段右后方下行，至贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支伴胃左动脉入腹腔丛；胃后支沿胃小弯深部走行，沿途发出4—6支至胃后壁，最后也以鸦爪形分布于幽门窦及幽门管后壁，称胃窦后神经。

(二)胃大部切除术

胃(远端)大部切除术是切除胃远侧2／3～3／4范围，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。[手术步骤]1．切口上腹正中切口或左上腹旁正中切口。

2．胃的游离及切除

进腹后先行探查，明确病变部位、确定需行胃切除后即开始行胃游离。

(1)游离胃大弯：于胃结肠韧带中部无血管区剪一小孔[图1)]，用手指经此切口进入网膜囊做指引，于胃大弯与胃网膜血管之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯的血管，结扎并切断：先向左侧切断至胃网膜左动脉的第二分支[图(2)]；再向右切断胃网膜右血管的各支，直至幽门部。并游离胃后壁[图(3)]。将胃上翻，结扎并切断走向胃幽门部的血管各分支。在靠近胰腺下缘处将胃网膜右动脉主干钳夹、切断、双重结扎[图(4)]。(2)游离胃小弯：将胃窦及胃体部向左下方牵引，在肝胃韧带无血管区剪一小孔，然后用血管钳分离，钳夹、切断胃右动脉，并将近心端双重结扎。再分离十二指肠上部上缘，小血管均予钳夹、切断、结扎[图(5)]。

(3)切断十二指肠，封闭其残端：游离十二指肠l一2cm后，于幽门下方上两把Kocher钳(或肠钳)，在两钳之间切断十二指肠[图(6)]。把近胃侧的残端以纱布包被，以免污染腹腔。用丝线缝合十二指肠残端[图(7)]。最后将残端前壁与胰腺被膜间断缝合固定，或用附近大网膜覆盖十二指肠残端并缝合固定，以防残端瘘[图(8)]。(4)结扎胃左动脉：将胃向下方牵引，继续向左切断肝胃韧带。紧靠胃小弯逐个钳夹、切断、结扎行至胃壁的胃左动、静脉分支[图(9)]。注意避免损伤迷走神经的肝支。在胃左动脉发出第1胃壁分支远侧结扎、切断胃左动脉。清除胃小弯脂肪组织2cm，以利缝合。

(5)切胃与缝合断端小弯侧：在预定部位切胃图(10)。一般从大弯侧胃网膜左动脉最后一分支与胃左动脉第2分支之间将胃切断，切除约60％一70％的胃；大弯侧切线方向与腹正中线呈60°～70°角，大弯侧断端的宽度约为5～6cm。3．胃肠道重建胃大部切除后须将残留胃与肠道吻合，其重建方式有两种：

1．胃十二指肠吻合术(BillrothI式)将胃的残端直接与十二指肠吻合。目前最常用的方法是将胃部分(或大部分)切除后，将残留胃断端的小弯侧缝合，用大弯侧与十二指肠吻合。

2．胃空肠吻合术(BillrothⅡ式)胃大部切除后，将十二指肠残端缝合关闭，胃断端与空肠吻合。

BillrothⅡ式原法是将胃的残端缝合关闭，在胃前壁另开口于结肠前与空肠吻合。常用的改良方式主要有以下几种。

(1)波氏(Polya)法：胃残端全口与空肠于结肠后或结肠前行端侧吻合，空肠近端对胃小弯[图(1)，(2)]。(2)霍氏(Hofmeister)法：将胃残端小弯侧缝合关闭，大弯侧于结肠后与空肠行端侧吻合，空肠近端对胃小弯[图3)]。(3)莫氏(Moynihan)法：将胃残端全口于结肠前与空肠吻合，空肠近端对胃大弯[图(4)]。(4)艾氏(Eiselbergin)法：将胃残端小弯侧缝合关闭，大弯侧于结肠前与空肠吻合，以近端空肠对小弯，也称结肠前Hofmeister法[图(5)]。Y字吻合为了减少胆汁返流入胃而引起的残胃炎或残胃癌现以BillrothⅡ式霍氏法为例,行胃肠道重建。

提起横结肠，显露横结肠系膜及其血管。于结肠中动脉左侧无血管区在横结肠系膜上做纵行切口，长约5～7cm[图(1)]。通过切口，在横结肠系膜根部、脊柱左侧找到