北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表

北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表

档案情况

以下内容为您的基本情况信息，将录入您健康档案，清认真填写。

您的姓名：［填空题］*

您的性别：［单选题］*

。男。女

身份证号码［填空题］*

户籍地址［填空题］*

请输入户籍详细地址，具体到门牌号

手机号码［填空题］*

邮箱［填空题］*

联系人［填空题］*

请输入联系人姓名（最好填写父母或者监护人信息）

联系人电话［填空题］*

请输入联系人电话

学校［单选题］”

。深圳信息职业技术学院

。香港中文大学（深圳）

。深圳技师学院

。深圳北理莫斯科大学

学号［填空题］*

学院［填空题］*

专业［填空题］*

班级［填空题］*

请输入您的出生日期：［填空题］*

民族［填空题］*

出生地［填空题］*

生源地［填空题］*

是否独生子女［单选题］*

。是

。否

过敏史［多选题］*

有无食物或者药物过敏经历

口食物过敏（若有，请填写过敏具体情况）

□药物过敏（若有，请填写过敏具体情况）1

口无

既往史［多选题］*

既往的健康状况和过去曾经患过的疾病

□高血压口局血脂症口糖尿病

□慢性肝病口胃溃疡口癌症

□心脏病□脑卒中口骨质疏松症

□肥胖症□支气管哮喘□严重9M穷史

□其它

□精神疾病口无

★

家族史（直系亲属患病情况）［多选题］*

□高血压□图血脂症□糖尿病

口慢性肝病□胃溃疡口癌症

C］心脏病同齿卒中□骨质疏松症

□肥胖症□支气管哮喘口精神疾病

□其它

□过敏性疾病□无

★

血型［单选题］*

ol.A型

o2.B型

03.AB型

。4.0型

。5.不清晰

您的Rh血型是()？［单选题］*

01.Rh(+)

o2.Rh(-)

。3.不清晰

您的出生［单选题］*

。1.顺产

。2.难产

。3.剖腹产

。4.早产

。5.不清晰

睡眠习惯［单选题］*

01.早睡早起

。2上免睡^免起

。3.早睡晚起

。4.晚睡早起

。5.不规律

平均每天睡眠时间为()小时［填空题］*

晚上入睡时间普通为［单选题］*

。1.晚上9点以前

02Mh9点70点

。工晚上10点~11点

。4上免上11点句2点

。5凌晨0点~1点

。6.凌晨1点以后

平均每周运动（）次［填空题］*

平均每次运动时间为（）小时［填空题］*

饮食习惯［多选题］*

□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸

□喜清淡□喜油腻□喜炙烤口喜冷、喜凉

口喜热口无麟

是否有抽烟习惯［单选题］*

。1.不抽烟

02.目前有抽烟

03.以前有抽烟现在已戒烟

是否有饮酒习惯［单选题］*

。1.不喝酒

o2.目前有喝酒习惯

03.以前有喝酒习惯，现已戒酒

是否有喝茶习惯［单选题］*

。1.不喝茶

。2・目前有喝茶习惯

o3.以前有喝茶习惯，现在没有

身高（）cm［填空题］*

体重（）kg［填空题］*

注意:单位为kg（即公斤），如体重为100fr,则填写50kg

腰围（）cm［填空题］

若不清晰可跳过

中医体质量表

以下问题为了调查与您的体质有关的一些情况，请您逐项阅读每一个问题，并根据

近一年的实际情况或者感觉，选择最符合您的选项。如果某一个问题您没有把

握

回答，请尽可能选择最接近实际情况的答案。

1、近一年，您精力充沛吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

。4时常

。5总是

2、近一年，您容易疲惫吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

o4时常

。5总是

3、近一年，您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

4、近一年，您容易心慌吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

03有时

。4时常

。5总是

5、近一年，您容易头晕或者站起时晕眩吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

o3有时

。4时常

。5总是

6、近一年，您喜欢肃静、懒得说话吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

7、近一年，您说话声音低弱无力吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

8、近一年，您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

°5总是

9、近一年，您容易精神紧张、焦虑不安吗？［单选题「

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

10、近一年，您多愁善感、感情脆弱吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

11、近一年，您容易感到胆怯或者受到惊吓吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

12、近一年，您肋胁部或者乳房胀痛吗？［单选题］火

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

o40^

。5总是

13、近一年，您感到胸闷或者腹部胀满吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

14、近一年，您无缘无故叹气吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

15、近一年，您感到身体沉重不轻松或者不爽快吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

16、近一年，您感到手脚心发热吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

°5总是

17、近一年，您手脚发凉吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

18、近一年，您胃院部、背部或者腰膝部怕怜吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

19、近一年，您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

20、近一年，您感觉身体、脸上发热吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

o4时常

。5总是

21、近一年，您比普通人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或者冷空调、电扇等）吗？［单选

题］

*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

22、近一年，您比别人容易患感冒吗？［单选题］”

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

23、近一年，您没有感冒时也会打喷嚏吗？［单选题］*

Q1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

24、近一年，您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

25、近一年，您有因季节变化、温度变化或者异味等原于是咳喘的现象吗？［单选

题］

*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

26、近一年，您活动量稍大就容易出虚汗吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

27、近一年，您容易忘事（健忘）吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

03有时

。4时常

。5总是

28、近一年，您有额部油脂分泌多的现象吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

29、近一年，您口唇的颜色比普通人红吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

o3有时

。4时常

。5总是

30、近一年，您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或者在季节交替、气候变化

时）

吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

o3有时

。4时常

。5总是

31、近一年，您的皮肤容易起尊麻疹（风团、风疹块、风疙瘩蚂？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

32、近一年，您的皮肤因过敏浮现过紫瘢（紫红色瘀点、瘀斑）吗？［单选题］*

ol没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

33、近一年，您的皮肤常在不知不觉中浮现青紫瘀斑（皮下出血）吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

34、近一年，您的皮肤一抓就红，并浮现抓痕吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

o4时常

。5总是

35、近一年，您皮肤或者口唇干嘛？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

o4时常

°5总是

36、近一年，您两颤部有细微红丝吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

37、近一年，您身体上有哪里疼痛吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

38、近一年，您面部两颗潮红或者偏红吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

39、近一年，您面部或者鼻部有油腻感或者油亮发光吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

o4时常

°5总是

40、近一年，您面色晦暗，或者容易浮现褐斑吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

41、近一年，您易生座疮或者疮将吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

42、近一年，您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

43、近一年，您容易有黑眼圈吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

°5总是

44、近一年，您感到眼睛干涩吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

45、近一年，您口唇颜色偏暗吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

46、近一年，您感到口干咽燥总想喝水吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

47、近一年，您咽喉部有异物感且吐之不出、咽之不下吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

°5总是

48、近一年，您感到口苦或者嘴里有异味吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

49、近一年，您嘴里有粘粘的感觉吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

50、近一年，您腹部肥满松软吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

51、近一年，您平时痰多，特殊是咽喉部总感到有痰堵着吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

o4时常

°5总是

52、近一年，您吃（喝）凉的东西会感至怀舒畅或者怕吃（喝）凉的东西吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

53、近一年，您能适应外界自然和社会环境的变化吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

54、近一年，您容易失眠吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

55、近一年，您受凉或者吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

04时常

°5总是

56、近一年，您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

57、近一年，您容易便秘或者大便干燥吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

58、近一年，您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

59、近一年，您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

°3有时

o4时常

°5总是

60、近一年，您带下色黄（白带颜色发黄）吗?（限女性回答）［单选题］*

。1没有（或者不）

。2很少

。3有时

。4时常

。5总是

61、近一年，您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）［单选题］*

01没有（或者不）

。2很少

。3有时

04时常

。5总是

健康状况调直句卷SF-36

下面的问题是问询您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的

能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量作一个最好的答案。

1、总体来说，您的健康状况是［单选题］*

。1.非常好

。2.很好

。3好

。4普通

。5.差

2、跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：［单选题］*

。1.比一年前好多了

02.比一年前好一些

。3.和一年前差不多

。4.比一年前差一些

。5,比一年前差多了

3、以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些

活动？如果有限制，程度如何？［矩阵单选题「

1.有不少限制2.有一点限制3根本没限制

⑴重

体力活

动，如：

跑步、举000

重物、参

加剧烈运

动等

(2)适

度的活

动，如：

挪移一张000

桌子、扫

地、做简

单体操等

⑶手

提日用

品；如买000

菜、购物

等

(4)±

000

几层楼梯

⑸上

000

一层瞬

(6)弯

腰、曲。00

膝、下蹲

⑺步

行1600m

OOO

以上的路

程

(8)步

行800m。OO

的路程

(9)步

行100mo00

的路程

(10)自

己洗澡、。00

穿衣

4、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原于是浮现以下

这些问题？［矩阵单选题］*

1有2.没有

⑴减

少了工作

00

或者活动的

时间

（2）本

来想要做

的事情只。0

能完

部份

⑶想

要干的工

作和活动。0

的种类受

到限制

⑷完

成工作或

者

其他活动

00

艰难增多

（比如需

要额外的

5、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧

虑），而

浮现以下问题？［矩阵单选题］.

1有2.没有

⑴减

少了工作00

或者其他

动的时间

(2)本

来想要做

的事情只。0

能完成一

份

(3)1

作、学习

或者其它。O

活

动不如平

6、在过去的四个星期里，你的健康或者情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋

友、邻

居或者集体的正常社会交往？［单选题］*

。1.根本没有影响

。2很少有影响

。3.有中度影响

。4.有较大影响

。5.有极大影响

7、过去四个星期里，您有身体疼痛吗？［单选题］*

。1.根本没有疼痛

。2.有很轻微疼痛

。3有轻微疼痛

。4有严重疼痛

。5.有很严重疼痛

8、过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作、学习和家务事吗？［单选题］*

。1.根本没有影响

。2.有一点影响

。3.有中度影响

。4.有较大影响

。5.有极大影响

您的感觉

9.以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情，你

的情况是什么样的？请选出最接近您的情况的那个答案。［矩阵单选题］*

1.所有的2.大部份3.匕徽多4.TU份5.小部份6.没有此

时间时间时间时间时间感觉

(1)您觉

得生活充000000

实吗？

⑵您

是一个精

0OO00O

神紧张的

人吗？

(3)您

感到垂头

防，什

么事都不0000O0

能使您振

作起来

吗？

⑷您

心里平静OOOOOO

吗？

⑸您

精力充沛0