糖尿病性足病诊疗方案2022版

糖尿病足病诊疗方案（2023年版）一、诊断1.诊断标准1、既往存在糖尿病或新诊断糖尿病；2、满足以下条件：①存在下肢神经或下肢血管病变②足部（踝及以下部位）有组织营养障碍（溃疡或坏疽）2.鉴别诊断1.慢性下肢复发性溃疡：发生于非糖尿病患者，如营养不良、慢性皮肤病患者，监测肝功、血糖及糖化血红蛋白等可鉴别；2.癌性溃疡：该类溃疡可发生于糖尿病或非糖尿病患者，溃疡边缘不规则，可呈现菜花样、弹坑样等恶性肿瘤外观，病检可协助鉴别；3.急性蜂窝组织炎:该病主要为皮肤及皮下软组织发炎，表现为局部、红、肿及热痛，有时有波动感，但皮肤完整，无破损，如感染控制不及时，可发展为糖尿病足。二、评估糖尿病足是糖尿病并发症中死亡率、致残率最高的疾病，患者往往合并多种并发症，需全面评估。1、全身评估（生命征）：温度＞38℃或＜36℃均可能提示感染；心率>90次/min提示感染；呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg提示感染；血压下降提示感染意识障碍提示感染或存在脑血管疾病。2、全身重要器官评估：心脏：下肢水肿可能提示心功能不全，完善BNP；约25%的缺血性心脏病患者同时合并下肢动脉疾病（LEAD）；脑:意识情况；约30%的脑血管疾病患者同时合并下肢动脉疾病；肾：下肢水肿；贫血；eGFR肺：胸部CT：是否存在感染3、代谢评估：血糖:年龄每增加10岁，LEAD风险增加1.64倍血脂:胆固醇每增加0.56mmol/L，发生LEAD的风险增加10%血压:收缩压每增加10mmHg，LEAD的患病率增加1.19倍4、糖尿病下肢动脉病变评估：(1)病史①年龄＞50岁②高血压③心脑血管疾病④血脂异常⑤吸烟⑥既往有足坏疽病史(2)症状和体征①间歇性跛行症状②静息痛③抬高患肢后症状加重④趾端坏疽⑤皮肤营养不良、干燥、弹性差、皮温下降⑥足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失(3)辅助检查①血脂异常②ABI和趾肱指数（toebrachialindex，TBI）③经皮氧分压测定④血管超声⑤数字减影血管造影⑥计算机断层动脉造影5、糖尿病下肢静脉病变评估：(1)病史①女性，增龄②静脉曲张家族史③小腿损伤史④久站和久坐工作环境⑤肥胖⑥妊娠便秘(2)症状和体征①下肢瘙痒，紧绷感；步行后出现下肢酸胀②站立时加重③下肢毛细血管网扩张、网状静脉扩张④下肢脂性硬皮病⑤皮下肢白色萎缩症、水肿(3)辅助检查①筛查急性深静脉血栓形成：D二聚体②静脉回流试验③多普勒超声④静脉造影（顺行和逆行）⑤CT静脉造影血管超声⑥磁共振静脉造影6、糖尿病并发症评估：(1)糖尿病周围神经病变(2)糖尿病肾脏疾病(3)糖尿病视网膜病变7、糖尿病足创面评估：8、糖尿病足感染评估：(1)临检血液：白细胞计数及分类：正常不能作为排除感染的依据，白细胞计数显著升高提示严重感染；超敏CRP：感染的敏感指标和评价感染预后的指标；ESR：敏感性高，国外研究报道ESR＞70mm/h多考虑骨髓炎；降钙素原：降钙素原的敏感性及特异性高达77%和100%。(2)创面感染评估：标本采集时间：感染创面清除坏死组织或清创后、抗菌药物使用之前采集。标本采集后应立即送检；深部组织获取病原菌培养标本送检：革兰氏染色（快）；细菌培养；真菌培养；厌氧菌培养。9、糖尿病足营养评估；10、糖尿病足个体心理评估；三、糖尿病足分级1、Wagner分级方法依据溃疡深度进行分级：0级皮肤完整1级表浅溃疡2级溃疡深及肌腱、骨或关节3级深部溃疡且存在脓肿或骨髓炎4级部分足部坏疽5级全足坏疽2、TEXAS大学分类法在判断创面深度范围基础上，结合溃疡深度分级和病因分期，评估溃疡深度及合并感染和缺血情况。与糖尿病足溃疡的截肢(趾)率及溃疡愈合时间均有较强的相关性，有更强的预测价值。溃疡分级1级皮肤完整2级表浅溃疡未涉及肌腱3级溃疡涉及肌腱或关节囊4级溃疡深达骨或关节溃疡分期A期无感染无缺血B期有感染无缺血C期有缺血无感染D期有感染有缺血四、糖尿病足治疗(1)管理血糖胰岛素控制血糖(2)营养支持治疗：鼓励患者高蛋白饮食（肾功能允许）白蛋白10%GS(3)疼痛治疗：止痛疼痛可能诱发心肌梗塞(4)心理治疗：邀请精神科医师联络会诊(5)血管治疗：①一般治疗；②药物治疗；③手术治疗；(6)抗感染治疗根据深部组织或骨组织培养结果及药敏试验来选择口服抗菌药物可选择如莫西沙星、左氧氟沙星能覆盖M