医疗机构院感防控工作手册

医疗机构院感防控工作手册TOC\o"1-2"\h\u12461第1章院感防控基本概念与组织管理 3274911.1院感防控基本概念 398111.2院感防控组织管理架构 4224601.3院感防控相关政策法规 429315第2章医院环境与设施管理 4215272.1医院环境布局与设计 473822.1.1医院建筑布局 4124412.1.2医院室内设计 5184332.2医院设施设备管理 5296032.2.1医疗设备管理 575162.2.2非医疗设备管理 5214412.3医院环境卫生管理 5106392.3.1清洁与消毒 5169272.3.2废弃物处理 6234722.3.3病原微生物监测与控制 64524第3章医疗机构感染监测与预警 687973.1感染监测方法与流程 6267043.1.1监测方法 6160183.1.2监测流程 6212223.2感染病例发觉与报告 7251693.2.1感染病例发觉 7229893.2.2感染病例报告 785273.3感染暴发调查与处理 790473.3.1感染暴发调查 7113323.3.2感染暴发处理 7231363.4感染预警与风险评估 7213973.4.1感染预警 77123.4.2风险评估 729805第4章标准预防与个人防护 7293594.1标准预防策略 8193324.1.1严格遵循手卫生规范 878434.1.2使用个人防护用品 8171814.1.3遵循呼吸道卫生和咳嗽礼仪 861724.1.4防范针刺伤和锐器伤 8158804.1.5严格消毒灭菌 8227784.2个人防护用品选择与使用 8122054.2.1个人防护用品的种类 830494.2.2个人防护用品的选择 844554.2.3个人防护用品的使用 8165874.3防护措施的实施与监督 919734.3.1防护措施的实施 9137284.3.2防护措施的监督 9240864.3.3防护措施的持续改进 924451第5章医疗器械与物品管理 9303355.1医疗器械的清洗、消毒与灭菌 9319225.1.1清洗 9291375.1.2消毒 9327045.1.3灭菌 9165725.2一次性使用医疗用品管理 10259505.2.1采购与验收 1022825.2.2储存与管理 10208275.2.3使用 10267415.3医疗废物管理 10299085.3.1分类与收集 10127705.3.2储存与运输 1037505.3.3处置 1019780第6章药物管理与合理使用 1083476.1抗菌药物合理使用 1138946.1.1基本原则 1117786.1.2管理措施 1173636.2抗真菌药物合理使用 11197606.2.1基本原则 11275156.2.2管理措施 11128856.3其他抗感染药物的应用 12100536.3.1基本原则 1281766.3.2管理措施 1221421第7章医疗机构感染防控操作规程 12129707.1常见诊疗操作感染防控 12278447.1.1诊疗环境管理 12102957.1.2诊疗器械管理 12112057.1.3人员管理 12260727.2特殊患者感染防控 13302357.2.1隔离措施 1391627.2.2患者转运 13290657.2.3患者护理 13279927.3侵入性操作感染防控 13200857.3.1操作前准备 13252027.3.2操作中防控 1386167.3.3操作后处理 1320209第8章医护人员培训与管理 13125508.1医护人员院感防控知识培训 1333068.1.1培训目的 13294468.1.2培训内容 1448068.1.3培训方式 14161218.2医护人员职业素养与行为规范 14212438.2.1职业素养 14236378.2.2行为规范 146598.3医护人员健康管理 14209058.3.1健康体检 14176388.3.2免疫接种 1461178.3.3职业病防护 15282128.3.4心理健康 15156358.3.5健康教育与培训 1523554第9章患者教育与家属参与 1565899.1患者健康教育 1565039.1.1教育内容 1557729.1.2教育方式 15303749.2家属参与院感防控 15112429.2.1家属培训 16140349.2.2家属参与 16214239.3患者与家属满意度调查 16192739.3.1调查内容 1694959.3.2调查方法 1651929.3.3结果分析 1621914第10章质量控制与持续改进 16586410.1院感防控质量控制指标 162799810.1.1院感发病率指标 172362410.1.2防控措施执行指标 171340210.1.3院感防控知识培训指标 17272910.2院感防控质量改进措施 171775810.2.1加强院感防控组织管理 17429410.2.2提高防控措施执行力 172422710.2.3优化资源配置 171554910.3院感防控工作经验总结与分享 1791010.3.1院感防控工作经验 17900610.3.2院感防控工作分享 18第1章院感防控基本概念与组织管理1.1院感防控基本概念医院感染，简称院感，是指患者在医疗机构接受治疗或护理过程中，由于各种原因导致的新的感染。院感防控是指采取一系列措施，预防和控制医院感染的发生和传播，保证患者和医务人员的安全。院感防控工作涉及多个方面，包括感染源的管理、传播途径的切断、易感人群的保护等。其主要目标是降低医院感染发生率，保障患者和医务人员的健康。1.2院感防控组织管理架构院感防控组织管理架构主要包括以下几个方面：（1）院感防控领导小组：由医疗机构主要负责人担任组长，相关职能部门负责人担任成员，负责制定院感防控政策、计划和措施，协调各部门开展院感防控工作。（2）院感防控管理部门：设立专门的院感防控管理部门，负责组织、协调、指导和监督全院的院感防控工作。（3）科室院感防控小组：各临床科室、医技科室设立院感防控小组，由科室主任担任组长，负责本科室的院感防控工作。（4）院感防控专职人员：负责院感防控的日常管理工作，包括制定和落实院感防控措施、开展院感防控培训、监督和指导科室院感防控工作等。1.3院感防控相关政策法规我国高度重视院感防控工作，制定了一系列政策法规，以保证院感防控工作的有效开展。主要包括：（1）《医院感染管理办法》：明确了院感防控的基本要求、组织管理、监测与报告、防控措施等内容。（2）《医疗机构感染预防与控制基本制度》：规定了医疗机构院感防控的基本制度，包括感染预防、感染控制、感染监测、感染暴发应对等方面的要求。（3）《医疗机构感染预防与控制技术指南》：为医疗机构提供了院感防控的技术指南，包括感染源管理、传播途径切断、手卫生、无菌操作等技术要点。（4）《医院感染监测规范》：对医院感染监测工作进行了详细规定，包括监测内容、方法、频率、数据报送等。遵守这些政策法规，有助于提高医疗机构院感防控水平，保障患者和医务人员的健康安全。第2章医院环境与设施管理2.1医院环境布局与设计医院环境布局与设计是保证院感防控工作顺利进行的基础。合理的布局与设计可以有效降低病原体传播风险，保障患者及医务人员的安全。2.1.1医院建筑布局（1）严格分区：将医院划分为清洁区、半污染区和污染区，各区之间设置明确的界限和过渡区域。（2）流线合理：保证患者、医务人员和物品的流动路径合理，避免交叉感染。（3）通风良好：充分利用自然通风，合理设置新风系统，保证室内空气质量。2.1.2医院室内设计（1）空间宽敞：保证诊室、病房等空间宽敞，便于患者就诊和医务人员操作。（2）材料环保：选用无毒、无害、易清洁的装修材料。（3）照明充足：提供充足、舒适的照明环境，避免眩光。2.2医院设施设备管理医院设施设备管理对院感防控具有重要意义。合理配置、规范使用和维护设施设备，有助于降低病原体传播风险。2.2.1医疗设备管理（1）选型合理：根据医院需求和防控要求，选择合适的医疗设备。（2）规范使用：严格按照操作规程使用医疗设备，保证设备功能和安全。（3）定期维护：定期对医疗设备进行维修、保养和消毒，保证设备正常运行。2.2.2非医疗设备管理（1）合理配置：根据医院实际需要，合理配置非医疗设备，如空调、通风设备等。（2）规范使用：遵循操作规程，保证设备正常运行。（3）定期检查：定期对设备进行检查和维护，保证设备使用安全。2.3医院环境卫生管理医院环境卫生管理是院感防控工作的重要组成部分。加强环境卫生管理，可以有效降低病原体在医院的传播风险。2.3.1清洁与消毒（1）制定清洁与消毒制度：明确清洁与消毒的责任、范围、方法和频次。（2）落实清洁与消毒措施：保证清洁与消毒工作落到实处，做到无死角。（3）监督与评价：定期对清洁与消毒工作进行监督与评价，发觉问题及时整改。2.3.2废弃物处理（1）分类收集：根据废弃物的种类，进行分类收集。（2）规范包装：采用符合规定的包装材料，保证废弃物包装严密、无破损。（3）安全转运：按照规定路线和时间，将废弃物安全转运至指定地点。（4）无害化处理：遵循国家相关规定，对废弃物进行无害化处理。2.3.3病原微生物监测与控制（1）制定监测计划：根据医院实际情况，制定病原微生物监测计划。（2）开展监测工作：定期对医院环境、医务人员和患者进行病原微生物监测。（3）制定控制措施：针对监测结果，制定相应的控制措施，降低病原体传播风险。第3章医疗机构感染监测与预警3.1感染监测方法与流程医疗机构应建立完善的感染监测体系，采用科学、合理的监测方法，对感染发生情况及危险因素进行持续、系统的监测。以下为感染监测的主要方法与流程：3.1.1监测方法（1）主动监测：通过感染病例主动搜索、专项调查等方式，全面了解医疗机构内感染发生情况。（2）被动监测：通过收集、分析感染病例报告，掌握感染发生趋势和特点。（3）持续监测：对医疗机构内感染发生情况进行定期、持续的监测，了解感染发生规律和危险因素。3.1.2监测流程（1）制定监测计划：明确监测目标、内容、方法、周期等。（2）开展监测：按照监测计划，收集感染病例及相关信息。（3）数据整理与分析：对收集的数据进行整理、分析，形成感染监测报告。（4）反馈与改进：将监测结果反馈给相关部门，针对问题进行改进。3.2感染病例发觉与报告医疗机构应加强对感染病例的发觉与报告，保证及时、准确地掌握感染情况。3.2.1感染病例发觉（1）临床医护人员应提高感染识别意识，发觉疑似感染病例。（2）实验室应加强病原学检测，提高感染病例诊断准确率。3.2.2感染病例报告（1）感染病例报告应及时、准确、完整。（2）医疗机构应按照规定，将感染病例报告至卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。3.3感染暴发调查与处理医疗机构应建立感染暴发调查与处理机制，迅速、有效地应对感染暴发事件。3.3.1感染暴发调查（1）发觉感染暴发迹象，立即启动调查程序。（2）调查内容包括：感染病例基本信息、感染途径、病原学检测结果、防控措施等。3.3.2感染暴发处理（1）采取有效措施，控制感染传播。（2）及时报告调查结果，配合卫生健康行政部门和疾病预防控制机构进行风险评估和应急处置。3.4感染预警与风险评估医疗机构应建立感染预警与风险评估机制，提前发觉感染风险，制定针对性防控措施。3.4.1感染预警（1）建立感染预警指标体系，对感染发生风险进行动态监测。（2）根据预警指标变化，及时发布感染预警信息。3.4.2风险评估（1）定期开展感染风险评估，了解医疗机构内感染风险分布。（2）根据风险评估结果，制定和调整防控策略，降低感染发生风险。第4章标准预防与个人防护4.1标准预防策略标准预防是医疗机构院感防控工作的基本原则，旨在降低各类感染的发生风险。标准预防策略主要包括以下措施：4.1.1严格遵循手卫生规范医护人员在接触患者前后、进行医疗操作前后、接触患者体液、分泌物、排泄物及污染物品后，应立即执行手卫生措施，包括洗手、手消毒等。4.1.2使用个人防护用品根据不同病种和感染风险，选择合适的个人防护用品，保证医护人员和患者的安全。4.1.3遵循呼吸道卫生和咳嗽礼仪医护人员应佩戴口罩，特别是在呼吸道传染病高发季节。同时教育患者遵循呼吸道卫生和咳嗽礼仪，降低病毒和细菌传播风险。4.1.4防范针刺伤和锐器伤加强锐器的安全管理，提倡使用安全型锐器，避免针刺伤和锐器伤的发生。4.1.5严格消毒灭菌对医疗器械、医疗用品和环境进行严格消毒灭菌，保证杀灭潜在的病原体。4.2个人防护用品选择与使用4.2.1个人防护用品的种类个人防护用品包括但不限于以下几类：医用外科口罩、N95口罩、防护服、隔离衣、手套、护目镜、面屏、帽子等。4.2.2个人防护用品的选择根据疾病传播途径、感染风险和医疗操作需求，选择合适的个人防护用品。例如，在接触空气传播的传染病患者时，应佩戴N95口罩；接触飞沫传播的传染病患者时，可使用医用外科口罩。4.2.3个人防护用品的使用在使用个人防护用品时，应遵循以下原则：（1）保证用品完好无损，无过期现象；（2）严格遵循使用说明，保证用品的正确使用；（3）避免重复使用一次性个人防护用品；（4）使用过程中，防止用品污染；（5）使用完毕后，按照规定处理废弃个人防护用品。4.3防护措施的实施与监督4.3.1防护措施的实施医疗机构应制定详细的防护措施操作规程，对医护人员进行培训，保证各项措施得到有效实施。4.3.2防护措施的监督成立专门的院感防控监督小组，定期对防护措施的执行情况进行检查，发觉问题及时整改。同时鼓励医护人员相互监督，共同提高防护水平。4.3.3防护措施的持续改进根据实际工作中发觉的问题和国内外院感防控的最新研究成果，不断优化防护措施，提高院感防控水平。第5章医疗器械与物品管理5.1医疗器械的清洗、消毒与灭菌5.1.1清洗医疗器械的清洗是预防院感的关键环节，应严格按照以下要求执行：（1）医疗器械使用后应立即进行清洗，避免污染物固化；（2）根据医疗器械的材质和污染程度，选择合适的清洗剂和清洗方法；（3）清洗过程中，应保证水温、清洗剂浓度、清洗时间等参数符合相关规定；（4）清洗后的医疗器械应达到肉眼观察无污渍、无血迹等标准。5.1.2消毒医疗器械的消毒旨在杀灭或去除绝大部分病原微生物，以下要求应予以遵守：（1）根据医疗器械的材质和消毒对象的抵抗力，选择合适的消毒方法；（2）消毒剂的使用浓度、作用时间和消毒方式应符合相关规定；（3）消毒后的医疗器械应达到国家规定的消毒水平。5.1.3灭菌对于需灭菌的医疗器械，以下要求必须严格执行：（1）采用物理或化学方法进行灭菌，保证杀灭所有微生物；（2）灭菌参数（如温度、压力、时间等）应符合相关规定；（3）灭菌后的医疗器械应保持无菌状态，直至使用。5.2一次性使用医疗用品管理5.2.1采购与验收（1）一次性使用医疗用品应从具有生产许可证和卫生许可批件的正规渠道采购；（2）验收时，应检查产品包装、标签、说明书等是否齐全，以及产品是否在有效期内。5.2.2储存与管理（1）一次性使用医疗用品应储存在干燥、通风、避光的环境中，避免受潮、污染；（2）定期对库存进行盘点，保证产品数量和有效期符合要求。5.2.3使用（1）使用前应仔细阅读说明书，保证正确使用；（2）一次性使用医疗用品不得重复使用，避免交叉感染；（3）使用过程中，如发觉产品有质量问题，应立即停止使用，并及时报告相关部门。5.3医疗废物管理5.3.1分类与收集（1）医疗废物应按照国家相关规定进行分类，包括感染性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物等；（2）各类医疗废物应采用专用的包装容器进行收集，避免交叉污染。5.3.2储存与运输（1）医疗废物应储存在指定的暂存场所，不得与其他废弃物混合；（2）运输医疗废物时，应使用专用车辆，保证包装严密，防止泄漏。5.3.3处置（1）医疗废物的处置应遵循国家相关规定，采用安全、环保的方式；（2）委托具有资质的机构进行医疗废物处置，并签订合同，明确双方责任。第6章药物管理与合理使用6.1抗菌药物合理使用6.1.1基本原则医疗机构在抗菌药物使用过程中，应遵循以下原则：（1）明确用药指征，避免无适应症用药；（2）选用适宜的抗菌药物，参照病原菌种类、药物敏感性和患者病情；（3）严格掌握用药剂量和疗程，避免过度或不足治疗；（4）遵循序贯疗法，及时调整用药方案；（5）关注药物不良反应，减少不必要的药物相互作用。6.1.2管理措施（1）建立抗菌药物临床应用管理制度，规范抗菌药物采购、储存、分发和使用；（2）开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识；（3）实施抗菌药物处方权管理，严格限制非感染科医师使用抗菌药物；（4）加强抗菌药物临床应用监测，定期分析、反馈用药情况；（5）开展抗菌药物专项整治活动，提高抗菌药物合理使用水平。6.2抗真菌药物合理使用6.2.1基本原则抗真菌药物使用应遵循以下原则：（1）明确真菌感染诊断，避免滥用抗真菌药物；（2）根据病原菌种类、药物敏感性和患者病情，选用适宜的抗真菌药物；（3）合理掌握用药剂量和疗程，防止真菌耐药性的产生；（4）关注抗真菌药物的不良反应，及时调整用药方案。6.2.2管理措施（1）建立抗真菌药物临床应用管理制度，规范抗真菌药物采购、储存、分发和使用；（2）开展抗真菌药物合理使用培训，提高医务人员对真菌感染的认识和治疗水平；（3）严格抗真菌药物处方权管理，避免非感染科医师擅自使用抗真菌药物；（4）加强抗真菌药物临床应用监测，定期分析、反馈用药情况；（5）开展抗真菌药物专项整治活动，提高抗真菌药物合理使用水平。6.3其他抗感染药物的应用6.3.1基本原则其他抗感染药物使用应遵循以下原则：（1）明确用药指征，避免无适应症用药；（2）根据病原体种类、药物敏感性和患者病情，合理选用抗感染药物；（3）掌握用药剂量和疗程，保证治疗效果；（4）关注药物不良反应，减少不必要的药物相互作用。6.3.2管理措施（1）建立其他抗感染药物临床应用管理制度，规范药物采购、储存、分发和使用；（2）开展抗感染药物合理使用培训，提高医务人员用药水平；（3）实施抗感染药物处方权管理，严格限制非感染科医师使用；（4）加强抗感染药物临床应用监测，定期分析、反馈用药情况；（5）开展抗感染药物专项整治活动，提高合理使用水平。第7章医疗机构感染防控操作规程7.1常见诊疗操作感染防控7.1.1诊疗环境管理（1）保持诊疗环境清洁、整齐，定期进行消毒。（2）合理布局，分区明确，避免交叉感染。（3）严格执行手卫生规范，配备足量的手卫生设施。7.1.2诊疗器械管理（1）严格执行医疗器械的消毒、灭菌程序，保证器械安全。（2）一次性使用器械应按照规定进行处理，严禁重复使用。（3）定期对器械进行维护、检测，保证其功能良好。7.1.3人员管理（1）加强医务人员感染防控知识培训，提高防控意识。（2）严格执行个人防护措施，降低感染风险。（3）定期对医务人员进行健康检查，保证其身体健康。7.2特殊患者感染防控7.2.1隔离措施（1）根据患者病情和感染风险，采取相应的隔离措施。（2）严格执行隔离制度，保证隔离效果。（3）配备必要的隔离防护用品，保障医务人员安全。7.2.2患者转运（1）制定患者转运流程，明确责任人和转运要求。（2）转运过程中，严格执行感染防控措施，避免交叉感染。（3）转运车辆及设备应定期进行清洁、消毒。7.2.3患者护理（1）加强患者基础护理，提高患者自身免疫力。（2）严格执行无菌操作原则，防止感染发生。（3）密切观察患者病情变化，及时处理感染风险。7.3侵入性操作感染防控7.3.1操作前准备（1）评估患者感染风险，制定合理的操作方案。（2）充分做好操作区域消毒，减少感染机会。（3）备齐必要的无菌器械、敷料等物品。7.3.2操作中防控（1）严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。（2）操作过程中，密切观察患者生命体征，保证安全。（3）合理使用抗菌药物，防止感染发生。7.3.3操作后处理（1）对操作区域进行清洁、消毒，防止感染扩散。（2）及时处理废弃物，防止交叉感染。（3）对器械进行清洗、消毒、灭菌，保证其安全可靠。第8章医护人员培训与管理8.1医护人员院感防控知识培训8.1.1培训目的为提高医护人员对院感防控的认识，加强医院感染管理，保证医疗安全和质量，降低医院感染发生率，对医护人员进行院感防控知识培训。8.1.2培训内容（1）医院感染的基本概念、分类及病原体传播途径；（2）医院感染防控的相关法律法规及政策要求；（3）手卫生、个人防护用品的使用及废弃物处理；（4）消毒、灭菌及隔离技术；（5）医院感染监测、报告及处置流程；（6）重点部门、重点环节和重点人群的院感防控措施。8.1.3培训方式（1）集中授课：邀请院感防控专家进行专题讲座；（2）分组讨论：针对实际问题进行案例分析和讨论；（3）实操演练：进行手卫生、穿脱防护用品等操作演练；（4）网络学习：利用在线平台进行课程学习。8.2医护人员职业素养与行为规范8.2.1职业素养（1）爱岗敬业，尊重患者，关爱生命；（2）遵纪守法，诚实守信，严谨求实；（3）团结协作，积极进取，勇于创新；（4）具有良好的心理素质和应对突发事件的能力。8.2.2行为规范（1）严格遵守医院规章制度，服从工作安排；（2）着装整洁，佩戴工作牌，保持良好的职业形象；（3）尊重患者隐私，保护患者权益；（4）文明行医，礼貌待人，严禁违规违纪行为。8.3医护人员健康管理8.3.1健康体检定期对医护人员进行健康体检，保证其具备从事本职工作的身体条件。8.3.2免疫接种根据工作需要，为医护人员接种相关疫苗，提高免疫力。8.3.3职业病防护加强医护人员对职业暴露的防护，降低职业病发生风险。8.3.4心理健康关注医护人员心理健康，提供心理支持与援助，提高心理应对能力。8.3.5健康教育与培训定期开展健康教育，提高医护人员健康素养，增强自我保健意识。第9章患者教育与家属参与9.1患者健康教育患者健康教育是医疗机构院感防控工作的重要组成部分。通过有效的健康教育，可以提高患者对院感防控的认识和自我管理能力，降低医院感染的发生率。9.1.1教育内容（1）院感基本知识：向患者普及医院感染的概念、常见病原体、传播途径、预防措施等。（2）手卫生：教育患者掌握正确的洗手方法，强调手卫生在预防院感中的重要性。（3）个人卫生：指导患者保持良好的个人卫生习惯，如咳嗽、打喷嚏时使用纸巾捂住口鼻等。（4）合理使用抗生素：教育患者遵循医嘱，合理使用抗生素，防止耐药性的产生。（5）营养与运动：指导患者保持良好的饮食习惯，适当进行运动，提高机体免疫力。9.1.2教育方式（1）口头教育：医护人员在查房、治疗过程中对患者进行一对一的口头教育。（2）宣传资料：发放院感防控宣传册、海报等，帮助患者及家属了解院感防控知识。（3）健康讲座：定期举办院感防控知识讲座，提高患者及家属的认识。9.2家属参与院感防控家属在院感防控工作中扮演着重要角色，他们的参与有助于提高患者的生活质量，降低院感发生率。9.2.1家属培训（1）院感知识培训：向家属普及院感基本知识，提高他们的防控意识。（2）手卫生