传染病学：流行性脑脊髓膜炎(流脑)

流行性脑脊髓膜炎(流脑)

epidemiccerebrospinaleningitis

P145概论

流行性脑脊髓膜炎简称流脑，

由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，主要临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者败血症休克，脑脊液呈化脓性改变．部分病人暴发起病可迅速致死。[病原学]脑膜炎奈瑟菌属G-双球菌

肾形或卵圆形，多糖荚膜，仅存在于人体带菌者鼻咽部，病人血液CSF皮肤瘀点，中型粒细胞需氧，巧克力色培养基，内毒素，自溶酶体外易自溶．一般消毒剂敏感．

特异性荚膜多糖抗原，A、B、C……13个亚群，90%为A、我国常见，大流行。B、C,小流行。H,I,K我国建立发现人是唯一宿主含有自溶酶无氯霉素耐药报道一制备菌苗筛选有效的药物二.内毒素—致病物质自溶酶三.抵抗力脑膜炎双球菌主要抗原成分荚膜多糖群特异性抗原分群A,B,C,D等13血清群，A群B群C群最常见，90%以上，分群的意义及菌群的流行情况，A群大流行，B群．C群散发小流行．我国常见A群．脂寡糖抗原LOS

外膜脂质成分，细菌主要致病因子，补体调节，L1—12血清型，A群可分许多血清型外膜蛋白型特异抗原刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原致病有关，型特异性抗原

分13个血清群,其中A,B,C占90%对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意主要致病因素按其夹膜多糖抗原内毒素群特异性抗原菌毛[流行病学]一传染源带菌者，12-24带菌高峰。病人、带菌者传染源意义更重要。传播途径借飞沫呼吸道传播。人群易感性普遍易感，6月—2岁，2-9岁发病率最高。流行特征

1.

周期性，3-5年小流行，7-10年大流行。世界地，非洲撒哈拉沙漠，每年50万人，病死率10%2.

2

季节性3—4月高峰。

3.

年龄分布

，[发病原理]

免疫力明显↓败血症G-脑膜炎球菌

鼻咽部

血流

菌毒力强

脑脊髓膜

[发病原理]

释放内毒素内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血）败血症

炎症介质释放

DICMOF

[发病原理]脑脊髓膜化脓性脑膜炎脑微循环障碍脑水肿颅内高压少数脑疝

(枕骨大孔疝天幕裂孔疝)发病机制细菌粘附透过黏膜

抵抗巨嗜细胞吞嗜细菌存活机制

多糖荚膜、LOS、铁获取系统人体免疫功能败血症内毒素全身小血管痉挛内皮细胞损伤，内脏广泛出血，有效血容量，休克．DIC多器官功能衰竭

细菌侵入脑膜细菌－脑脊液－内毒素－紧密连接破坏－大分子物质、吞噬细胞－CSF－CSF化脓性改变－脑压－脑疝。内毒素IL6﹑8﹑10参与Ⅲ型变态反应[病理解剖]

一．暴发型

休克型:血管内皮损害广泛而严重多脏器广泛出血。

脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，坏死．出血、水肿脑疝。二．普通型

败血症期：血管内皮损害血管壁炎症、坏死、血栓形成，血管周围出血，多脏器出血。

脑膜炎期：软脑炎蛛网膜，血管充血出血炎症水肿颅内高压，大量纤维蛋白、中性粒细胞、血浆外滲－CSF混浊。

图片说明：大脑和脑膜表现图片说明：肾上腺出血[临床表现]潜伏期1-10d（2—3d），分三型普通型前驱期败血症期脑膜炎期恢复期暴发型

A．

败血症休克型

B.

脑膜脑炎型

C．混合型

轻型

一．普通型占全部病例90%以上

1．前驱期（上呼吸道感染期)1-2天

2．败血症期：1-2天毒血症症状

①

高热寒战②

头痛呕吐③

瘀点瘀斑70%-90%

④

唇疱疹10%

3．脑膜炎期2-5①

毒血症症状脑膜刺激征②

中枢NS症状：颅内压力↑的症状及体征

4.

恢复期早期皮疹图片说明：出血性皮疹

二暴发型凶险、急骤、病死率高24hA．

休克型①

迅速出现感染性休克。②

迅速出现瘀点瘀斑.dapian③

DIC。④

脑膜刺激征大多缺如，CSF常规及生化大多正常范围。张照片摄自1994年一位流脑病人，是典型的弥散性血管内凝血的皮肤瘀斑，其特点是境界清楚，边缘不整，是由于血栓堵塞小动脉，以使其所支配的皮肤发生缺血坏死，这是十分具有特征性体征，而且很容易掌握。本例初诊为血小板减少性紫癜，经笔者看病人后，就凭此体征立即诊断流脑，给青霉素治疗，后来从瘀斑涂片中找到脑膜炎双球菌。，立即诊断流脑，后来呼吸停止，但经抢救治愈。大约在2002年，来1例类似病人，先后经急诊外科、皮肤科、心内科，经急诊科会诊，确定为流脑。同样北京昌平区中医医院急诊科，由于进修时看过此照片，亦以此诊断1例暴发型流脑，不要误诊为血小板减少性紫癜或药物过敏，凡发热后迅速出现瘀斑者，多为流脑；如发热3-4天后出现瘀斑者可能是金葡萄球菌败血症。上述仅根据个人有限的临床体会仅供同仁参考。但对DIC皮肤栓塞的描述是来自威廉斯血液病学的名著，可以说本照片不亚于哈氏内科学中的DIC图片。

上述是暴发性流脑的体征，一般病人不一定有此体征，在北京地区有3个特点，①流行季节（高峰是3-6月，可此前1年11月开始）；②民工；③高热伴脑膜刺激征，或伴有少许出血点，应高度怀疑流脑。

稿源:北京大学人民医院急诊科

作者:楼滨城

B.

脑膜脑炎型

B.脑膜脑炎型

①

败血症表现②

脑膜刺激征③

脑实质损害的表现④

颅内高压→脑疝、呼衰

C．混合型

休克型与脑膜脑炎型的症状兼有，最严重。图片说明：意识丧失伴皮疹三轻型：症状轻、瘀点少▲婴幼儿流脑的特点：①临床表现不典型原因：颅骨缝及囱门未闭合，中枢NS发育未成熟②可有呼吸道症状：咳嗽。③可有消化道症状：拒食、呕吐、腹胀④可有NS症状：烦躁抽搐囱门隆起

图片说明：慢性脑膜炎球菌性败血症老年人流脑特点

暴发率高意识障碍明显瘀点瘀斑发生率高病程长，预后差白细胞不高[实验室检查]

一．

血象:WBC20×109/L,NC90%以上。二．

CSF常规:外观混，压力升高，WBC：1000×106/L，多核为主，蛋白升高。生化：糖、氯化物减少。三．

细菌学检查

1．

血培养

2．瘀点瘀斑涂片简易快速阳性率80%3．CSF涂片及培养

图片说明：化脓性脑脊液脑脊液染色脑脊液染色免疫学检查特异性抗原检查早期诊断特异性抗体检查PCR核酸检测CSF

β2微球蛋白鲎溶解实验

LLT测内毒素并发症后遗症并发症中耳炎关节炎心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸[诊断]

1

流行病学

2

临床表现

突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。3实验室检查

细菌培养

[鉴别诊断]一．其它细菌所致的化脑流行病学，起病急缓，原发病灶，瘀点、瘀斑，治疗效应，病原学确诊。

二．结核性脑膜炎

TB病史，缓起，TB中毒症状，无瘀点瘀斑,CSF非化脓性，蛋白高，细胞数少于500个，单核为主；三隐球菌脑膜炎

四．病毒脑（包括乙脑）五．中毒痢

季节，无瘀点，CSF（—）大便检查WBC、脓球

[治疗]

一．

普通型的治疗

1．病原治疗

①

青霉素（首选）：用法、疗程5-7天、注意事项

②第三代头孢菌素：头孢曲松头孢噻肟，疗程7天。③

氯霉素④

磺胺类：优缺点，用法、疗程、注意事项5-7天。

2．一般治疗和对症治疗

二．暴发型的治疗

A．暴发型休克型

1．

抗生素青霉素（大剂量）20-40万U/kg，分3次入液体静滴。

2．

抗休克①

扩容。②

解酸。③

血管活性药物山莨菪碱，阿托品、多巴胺。④

激素氢化可的松、地塞米松。⑤

强心。⑥

抗DIC早用肝素。暴发型脑膜脑炎型

1抗生素青霉素（大剂量）

2.

防脑疝脱水激素

3

处理呼衰

4.

激素

5.

对症处理

B

[预防]

一.

控制传染源

1.

治疗带菌者

2.

病人隔离，在症状消失后3天解除二.

切断传播途径三.

保护易感人群

A.疫苗

B.药物预防：（密切接触者）复方新诺明2#Bid×3dSD+SB各1gBid×3d

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